Najważniejszym zadaniem studiów medycznych jest kształcenie profesjonalne przyszłych lekarzy na jak najwyższym poziomie wiedzy i umiejętności, jak najbardziej efektywnie i z wykorzystaniem najnowszych osiągnięć postępu technicznego i naukowego w dziedzinie medycyny.
Pod tym względem studia medyczne nie różnią się od innych studiów zawodowych. Co się zaś tyczy humanizacji studiów medycznych, to jest ona bardzo potrzebna studentom medycyny.
Przyszli lekarze powinni posiąść elementarną wiedzę z ekonomii, socjologii, antropologii filozoficznej, a szerszą - z logiki (dla humanistów) i etyki (zwłaszcza etyki zawodu lekarza). Logika i etyka powinny być obligatoryjne, a pozostałe fakultatywne, ale w nie w karykaturalnym wymiarze, 5 albo 10 godzin wykładów, seminariów lub ćwiczeń do wyboru przez wykładowcę, jak to jest praktykowane w wielu uczelniach medycznych, tylko po to, żeby formalnie spełnić wymóg ministerialny w zakresie kształcenia.
Dla medyków szczególnie ważne jest nabycie umiejętności logicznego myślenia (reguł wnioskowania), precyzyjnego wysławiania się oraz właściwego postępowania (zwłaszcza z pacjentami).
Ogromną rolę przede wszystkim w diagnostyce, ale też terapii i w holistycznym (osteopatycznym) sposobie postrzegania pacjenta, odgrywa znajomość różnych kategorii determinizmu: przyczynowego, strukturalnego, funkcjonalnego, następstwa stanów, statystycznego i chaosu. Trzeba go przecież rozpatrywać w różnorakich związkach i zależnościach w obrębie jego organizmu i między nim a środowiskiem przyrodniczym i społecznym.
W praktyce lekarskiej ważna jest wiedza o zależności przyczynowo-skutkowej. Lekarz ma wiedzieć, kiedy ma do czynienia ze związkiem przyczynowo-skutkowym, a kiedy z innymi zależnościami i umieć odróżniać przyczyny główne od ubocznych, sprawcze od formalnych itp. Także znać warunki realizacji związku przyczynowego i granice stosowalności zasady przyczynowości.
Powinien znaleźć główną przyczynę choroby, by móc ją usunąć. Jeśli tego nie potrafi, to leczy pozornie (objawowo) i na krótką metę uzdrawia. Cieszą się z tego chorzy, ponieważ już po jednym dniu lub kilku dniach normalnie funkcjonują; pracodawcy - bo ich pracownicy szybko mogą podjąć pracę i lekarze - bo pozbywają się pacjentów.
Oprócz tego, lekarz nie znając głównej przyczyny choroby leczy ją za pomocą leków usuwających wiele możliwych przyczyn, a nie tylko tę jedyną.
Na przykład, zaleca antybiotyk zwalczający całe spektrum bakterii, wśród których jest ten jeden rodzaj wywołujący tę właśnie chorobę. Wszystko byłoby dobrze, gdyby nie to, że im większy jest zakres działania takich leków, tym więcej wywołują one skutków ubocznych, szkodliwych dla zdrowia. Wyleczenie jednego narządu skutkuje uszkodzeniem i chorobą wielu innych.
(Przykładem może być wibramycyna, zastosowana po raz pierwszy u żołnierzy USA, którzy po napaści na Wietnam zapadali na różne choroby tropikalne. Wibramycyna była stosowana powszechnie w latach 60. XX w. Był to wówczas rewelacyjny antybiotyk, ale jego skutki uboczne były fatalne).
Im nowszej generacji są antybiotyki lub inne lekarstwa syntetyczne, tym więcej wywołują skutków ubocznych coraz groźniejszych dla zdrowia. Kiedy czyta się załączone do nich ulotki z całą litanią „skutków niepożądanych", to aż strach je zażywać. To, między innymi, jest przyczyną powrotu do medycyny naturalnej i stosowania środków domowych, homeopatii i korzystania z usług szamanów, a także szalbierzy. Tym bardziej, że zioła i leki domowe są bezpieczniejsze i o wiele tańsze. Jeśli niektóre choroby wymagają stosowania leków syntetycznych, to zażywa się je na zasadzie wyboru mniejszego zła, mimo wiedzy o szkodliwych skutkach ubocznych.
Na nic ostrzeżenia Ministra Zdrowia, że każdy lek niewłaściwie stosowany zagraża zdrowiu lub życiu. Tym bardziej, że nawet „właściwie stosowany” też może zaszkodzić wskutek uczulenia. Nota bene, skąd pacjent ma wiedzieć, czy jest uczulony na jakiś składnik, zanim nie przekona się o tym po spożyciu lekarstwa. Te nic niedające ostrzeżenia służą unikaniu odpowiedzialności przez firmy farmaceutyczne.
Edukacja do zawodu lekarza lub farmaceuty, tak jak do innych zawodów, od których zależy życie ludzi, powinna maksymalnie kształtować poczucie odpowiedzialności, obowiązkowości i sumienności. Zwłaszcza w czasach, gdy postępuje atrofia odpowiedzialności. Wiele tragedii i awarii (elektrowni atomowych, pożarów, powodzi i katastrof ekologicznych) było spowodowanych nieodpowiedzialnym zachowaniem lub postępowaniem pracowników i lekceważeniem obowiązków oraz oznak zagrożeń. Także coraz częściej zdarzają się przypadki zagrożeń zdrowia i życia pacjentów w wyniku braku odpowiedzialności i obowiązkowości lekarzy. Nie chodzi tylko o odpowiedzialność prawną, ale w równym stopniu o moralną za to, co nie jest zawarte w przepisach prawnych. Przecież wszystkiego nie sposób skodyfikować.
Lekarze bardzo często stoją wobec różnych dylematów i muszą podejmować natychmiastowe decyzje w sytuacjach awaryjnych, np. zagrożenia życia. Tego trudno się nauczyć, ale można i trzeba w większym stopniu wymagać od kandydatów na studia lekarskie umiejętności dokonywania szybkich wyborów.
Podsumowanie
Na przedmiotowe odnoszenie się do pacjentów wpływają czynniki subiektywne, które grają decydującą rolę u lekarzy nie tyle „z powołania”, co z innych powodów - tradycji rodzinnych, dobrych zarobków, szybkiego bogacenia się, prestiżu itp. Jednak bardziej wpływają następujące czynniki obiektywne:
a) Studia medyczne
Przedmiotowe traktowanie pacjenta narasta w trakcie studiów medycznych i pracy zawodowej lekarzy. Korzystanie z pomocy naukowych w postaci symulatorów człowieka i jego narządów implikuje podejście do żywych ludzi i ich narządów, jak do przedmiotów martwych. Podobnie traktuje się pacjentów znajdujących się w stanie pełnego znieczulenia, śpiączce farmakologicznej, albo w innych sytuacjach, kiedy prawie całkowicie pozbawieni są świadomości.
O ile u studentów pierwszych lat studiów przeważają jeszcze postawy altruizmu i empatii, to później ulegają one postępującej atrofii, gdyż okazują się przeszkodą na drodze do kariery zawodowej i bogacenia się.
Badania kandydatów na Akademię Medyczną we Wrocławiu w 2012 r. dotyczące motywacji do podjęcia studiów lekarskich pokazały, że studenci bardziej cenią sobie altruizm i empatię (pomoc innym) niż pragmatyzm (sytuację ekonomiczna, gwarancję zatrudnienia) tylko u progu studiów. (Najwięcej osób kierowało się chęcią niesienia pomocy innym (39%), a następnie gwarancją zatrudnienia po studiach (21%), wysokim prestiżem zawodu lekarskiego (13%), dobrą sytuacją ekonomiczną lekarzy (9%) oraz tradycją rodzinną (7%). Zob. L. Waszkiewicz, K. Zatońska, J. Einhorn, K. Połtyn-Zaradna, D. Gaweł-Dąbrowska, Motywacje wyboru studiów medycznych na przykładzie studentów Akademii Medycznej we Wrocławiu, w: Hygeia Public Health, t.247, Nr 2, 2012).
Winny temu jest cały kompleks uwarunkowań społecznych, system kształcenia lekarzy i sposób ich awansowania.
W wyniku amerykanizacji uczelni wyższych - zjawiska obcego tradycyjnej europejskiej kulturze akademickiej - i przekształcania ich w organizacje ekonomiczne (przedsiębiorstwa samofinansujące się lub przynoszące zysk), kryteria ilościowe kształcenia przeważają nad jakościowymi. Wykładowcy zabiegają o punkty bolońskie (im więcej mają wysoko punktowanych publikacji, tym uchodzą za lepszych), a studenci o punkty ECTS. Niestety, w epoce człowieka cyfrowego coraz ważniejsze są liczby i statystyki.
b) Postęp techniczny
Z jednej strony, pacjent poddawany działaniom urządzeń technicznych, pomiarom, prześwietleniom (rezonansowi, tomografii) i innym zabiegom wspomaganym przez technikę staje się siłą rzeczy przedmiotem. Im bardziej lekarz poddaje go takim zabiegom, tym bardziej musi go traktować przedmiotowo. Również na skutek wymiany uszkodzonych narządów przez sztuczne (twory techniki) przypomina on przedmiot i to tym więcej, im więcej substytutów, czujników chipów itp. ma w swoim ciele. (Rodzi się pytanie: „Z ilu elementów naturalnych składa się jeszcze człowiek?”, czyli „ile człowieka w człowieku”?)
Z drugiej strony, lekarze stopniowo upodabniają się do automatów w wyniku postępowania rutynowego, zgodnie z wyuczonymi procedurami, algorytmami i stereotypami. Do tego zmusza ich dodatkowo ekonomizacja usług lekarskich i służby zdrowia. Jeśli zgodnie z przepisami lekarz ma przyjąć 20 pacjentów w ciągu 3 godzin, to dla jednego może poświęcić 9 minut. W tym czasie musi wypełniać różne formularze i wypisywać recepty. Ile czasu pozostaje mu na badanie i rozmowę z pacjentem? Czy wobec tego może działać inaczej niż automat?
Przedmiotowe traktowanie pacjenta nasila się wraz z zanikiem empatii u lekarzy proporcjonalnie do implementacji ideologii konsumpcjonizmu, zaostrzającej się walki konkurencyjnej i postępującej przewagi czynników ekonomicznych w ich postępowaniu. Jej miejsce zajmują indywidualizm i egoizm.
Efektem komercjalizacji i komodyfikacji usług medycznych jest dominacja myślenia pragmatycznego i utylitarystycznego oraz postaw roszczeniowych lekarzy z jednoczesnym zanikaniem współczucia w relacjach z pacjentami. Wkrótce postęp techniczny w medycynie doprowadzi do tego, że niektórzy lekarze okażą się zbyteczni. Zastąpią ich z powodzeniem „mądre" automaty lecznicze (lekomaty) umieszczane w dostępnych miejscach (jak bankomaty czy automaty z napojami), nawet w domach. Na podstawie pomiaru różnych parametrów (temperatury, ciśnienia tętniczego, poziomu cukru itp.) i porównaniu wyników z normami WHO zdiagnozują one chorobę, podpowiedzą, czym i jak się leczyć, wydrukują odpowiednie recepty, skierowanie do specjalisty, a nawet zwolnienie z pracy. Będą robić prawie to wszystko, co lekarze rodzinni. Wtedy pacjent będzie już w stu procentach traktowany przedmiotowo. Dzięki temu, być może, nastąpi likwidacja kolejek do lekarzy.
c) Zanik poczucia odpowiedzialności
Jest to zjawisko charakterystyczne dla naszych czasów, które obserwuje się również u lekarzy. Towarzyszy mu zanik obowiązkowości i sumienności. Tych cech niezbędnych do poprawnego odnoszenia się do pacjentów najlepiej uczy się w bezpośrednich kontaktach „mistrz-uczeń" (wykładowca-student) pod warunkiem, że mistrz cieszy się niepodważalnym autorytetem i jest wzorem osobowym godnym naśladowania. Niestety, o takie autorytety i kontakty charakterystyczne dla dawniejszych uczelni u nas i szkół medycznych w innych krajach jest coraz trudniej w efekcie permanentnego niedofinansowania publicznej służby zdrowia w naszym kraju.
d) Niezadowalająca humanizacja studiów medycznych
Uczelnie medyczne muszą być przede wszystkim szkołami zawodowymi i kształcić biegłych i efektywnych profesjonalistów w swym rzemiośle. Ale w przypadku lekarza-profesjonalisty jego wiedza i horyzont myślowy nie powinny być tak ciasne, żeby redukowały go do fachidioty. (Fachidiot jest obraźliwą nazwą specjalisty - eksperta w swojej dziedzinie, który złożone problemy postrzega tak, jakby miał klapki na oczach). Powinien mieć szerszą wiedzę ogólną i rozleglejszy horyzont myślowy, co pozwalałoby mu wieloaspektowo widzieć pacjenta, również w jego związkach z otoczeniem. Wprawdzie w skład bloku kształcenia ogólnego w akademiach medycznych wchodzą przedmioty humanistyczne, ale nie w takim zakresie, jak powinny. Im jest ich więcej, tym lepiej, im większą posiada się wiedzę humanistyczną, tym bardziej jest się człowiekiem.
Tę wiedzę można przekazywać nie tylko na przedmiotach obowiązkowych, ale na fakultatywnych i monograficznych. Uczelnie powinny oferować studentom do wyboru szerszy wachlarz przedmiotów humanistycznych - jednych obowiązkowych, innych nie. Ale to napotyka na trudności natury obiektywnej ze strony władz uczelni (ze względu na wzrost kosztów nauczania) i subiektywnej ze strony studentów, którzy nie doceniają znaczenia tych przedmiotów w pracy lekarza, nie wykazują większego zainteresowania nimi, albo są leniwi i tłumaczą się przeciążeniem nauką. Nie ulega wątpliwości, że muszą być zachowane odpowiednie proporcje między przedmiotami zawodowymi i humanistycznymi na korzyść tych pierwszych, gdyż skuteczniejszy jest lekarz, u którego profesjonalizm przeważa nad humanitaryzmem. Jednak błędne jest mniemanie, jakoby tylko rzetelna wiedza humanistyczna zapewniała podmiotowe traktowania pacjentów.
e) Rezygnacja z przysięgi Hipokratesa
W dzisiejszym świecie, w wyniku rozwoju cywilizacji zachodniej, coraz trudniej jest dotrzymywać przysięgi Hipokratesa w jej oryginalnym brzmieniu. Z tego względu odnosi się do niej jak do anachronizmu, którego nie warto wskrzeszać. Toteż od pewnego czasu nie wymaga się składania jej przez lekarzy. To nie jest dobre, gdyż niektóre powinności lekarza wobec pacjenta w niej zawarte są ponadczasowe, a ponadto, jako imperatyw moralny, wzmacnia ona nakazy zawarte w aktach prawnych i uzupełnia je w kwestii interpretacji. Dlatego lekarze powinni przysięgać, że będą bezwzględnie przestrzegać tych ogólnoludzkich i ponadhistorycznych powinności w relacjach z pacjentami.
Konkluzja
Optymalnym rozwiązaniem dylematu lekarza „Empatia, podmiotowość i dobro pacjenta czy pragmatyzm, konformizm i własny interes?" byłoby takie: empatią, podmiotowością i dobrem pacjenta kierować się, na ile to pożądane i możliwe, a pragmatyzmem i konformizmem - na ile to konieczne i skuteczne.
Wiesław Sztumski
Jest to trzecia, ostatnia część eseju poświęconego zagadnieniom etycznym w relacjach pacjent - lekarz. Pierwszą – Hipokrates nie przewidział – zamieściliśmy w SN Nr 5/19. Drugą - Lekarz - pragmatyk i konformista – w SN Nr 6-7/19.