News

Z doc. Adamem Witkowskim, przewodniczącym Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zastępcą kierownika Pracowni Hemodynamiki w Instytucie Kardiologii w Aninie rozmawia Justyna Hofman - Wiśniewska.

Co się zmieniło w ciągu ostatnich dziesięciu lat w diagnostyce choroby wieńcowej?

Coraz szerzej wchodzą do diagnostyki kardiologicznej metody nieinwazyjne – przede wszystkim wielorzędowa tomografia komputerowa. Nie doszła wprawdzie jeszcze do takiej doskonałości w ocenie tętnic wieńcowych, jak klasyczna koronarografia, ale już zaczyna być uznawana za badanie, które jest w stanie pokazać tętnice wieńcowe na tyle precyzyjnie, by na tej podstawie - w niektórych przypadkach - można było zrezygnować z koronarografii czy też podjąć decyzje terapeutyczne. Na razie rzadko zdarza się, by badanie tomograficzne było wystarczające – najczęściej wymaga ono potwierdzenia przy pomocy koronarografii, ale jeszcze chwila i będziemy wykonywać mniej koronarografii. Na pewno można już stwierdzić, że jeśli pacjent w tomografii komputerowej nie ma zmian w tętnicach wieńcowych, to znaczy, że ich faktycznie nie ma i koronarografia jest zbędna. To w metodzie obrazowania tętnic wieńcowych jest największą nowością.

Oczywiście, jest wiele metod, przy pomocy których możemy w pośredni sposób ocenić, czy chory z bólami w klatce piersiowej ma niedokrwienie, czy też nie. Kiedyś podstawowym badaniem była próba wysiłkowa, teraz coraz częściej wykorzystuje się metody radioizotopowe połączone z tomograficzną obróbką obrazu, co daje bardzo dokładny wgląd w mięsień sercowy i jego ukrwienie.

Jaki jest dostęp do tych nowych metod?

Dominuje klasyczna koronarografia. Jeśli chodzi o stwierdzenie, czy chory w ogóle potrzebuje koronarografii, to nadal cenne informacje wnosi dobrze zebrany wywiad z chorym i próba wysiłkowa. Metody, o których mówiłem nie są jeszcze powszechnie dostępne, ale to się poprawia, bo coraz więcej ośrodków kupuje wielorzędowe tomografy. W naszym instytucie taki tomograf ma być w ciągu roku. Jeśli zaś chodzi o dostępność do tego rodzaju diagnostyki - trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że taki sprzęt, wysoko specjalistyczny, jest niezbędny w wyspecjalizowanych ośrodkach, a do tych dostęp chorych jest coraz lepszy.

Te metody są drogie i nie zawsze konieczne. Generalnie więc nadal bazujemy na klasycznych metodach - tak jest na świecie. Tomografia wielorzędowa będzie się szybko rozwijać i wypierać koronarografię. Ale tylko w pewnych grupach chorych, którzy zgłaszają się z bólami w klatce piersiowej. Czy w najbliższych latach wyprze zupełnie koronarografię? Nie sądzę. Owszem, w pewnym stopniu zmniejszy zakres jej stosowania, zwłaszcza, gdy zostanie poprawiona jej rozdzielczość, co myślę, że zdarzy się za kilka lat.

Koronarografia jako metoda inwazyjna ciągle wzbudza niepokój chorych, gdyż jest obciążona minimalnym, bo 1% ryzykiem. Diagnostyka przy pomocy tomografii wielorzędowej jest w pełni bezpieczna…

Tak, ale trzeba mieć na uwadze, że dawka promieniowania rentgenowskiego, jaką pacjent otrzymuje w czasie wielorzędowej tomografii jest do 6 razy większa niż przy koronarografii. To też może mieć negatywne skutki. W tej sytuacji występuje też określona grupa przeciwwskazań do stosowania tej metody, jak choćby ciąża, krótki czas od poprzedniej tomografii, naświetlania w przypadku terapii w chorobie nowotworowej itd.

A co nowego w terapii choroby wieńcowej?

Istotne jest znacznie szersze niż przedtem spojrzenie na tę chorobę . Zakres naszych działań obejmuje już nie tylko tętnice wieńcowe, ale także obwodowe – np. poszerzamy skutecznie tętnice szyjne, nerkowe czy w kończynach dolnych, gdy są do tego określone wskazania. Przezskórnie zamykamy ubytki w sercu: ubytki przegrody międzyprzedsionkowej, międzykomorowej i inne nieprawidłowe połączenia, robimy plastykę zastawek. W ciągu ostatnich 5 lat weszły w użycie zastawki, które kardiolodzy interwencyjni mogą wszczepiać bez konieczności otwierania klatki piersiowej, metodą przez „dziurkę od klucza”. Mam tu przede wszystkim na myśli sztuczną zastawkę aortalną i sztuczną zastawkę płucną. Są one nadal w fazie prób klinicznych, gdyż jest wiele typów tych zastawek i nie wiadomo, który wejdzie do powszechnego użytku, ale coraz więcej chorych na świecie te zastawki otrzymuje. Są one zamocowane w zewnętrznym cewniku i z tego cewnika wsuwane na właściwe miejsce. Tam na specjalnym stelażu się rozprężają i funkcjonują jak każda zastawka. Są zrobione z osierdzia wołowego, cielęcego, świńskiego itp. Jeśli chodzi o same tętnice wieńcowe, to w ostrych zespołach wieńcowych, głównie w ostrym zawale serca dominuje angioplastyka. Okazała się bowiem, jak dotychczas, najskuteczniejszą i najbezpieczniejszą metodą leczenia zawału serca. Daleko bezpieczniejszą niż leczenie trombolityczne, czyli rozpuszczanie skrzepów za pomocą odpowiednich leków.

A stenty?

W praktyce niemal 100% angioplastyk kończy się implantacją stentu. Przezskórna angioplastyka wieńcowa (PCI) z implantacją stentów jest obecnie najszerzej stosowaną w praktyce klinicznej metodą. Około 80–90% przezskórnych interwencji wieńcowych wykonywanych jest z użyciem protez wewnątrznaczyniowych. Implantacja stentów klasycznych, metalowych, zwiększyła bezpieczeństwo wykonywanych zabiegów PCI oraz zmniejszyła częstość występowania nawrotu zwężenia (restenozy) średnio z 30–40% do 20–30%. Najnowsza generacja stentów - uwalniająca leki hamujące proliferację komórek - jeszcze bardziej zmniejszyła niekontrolowany rozrost tkanki. Lek na stencie bardzo skutecznie zapobiega zjawisku restenozy, czyli nawróceniu zwężenia w tym samym miejscu.

Czym jest restenoza?

To proces prowadzący z upływem czasu do nawrotu zwężenia, obejmującego więcej niż 50% średnicy światła w miejscu uprzednio poszerzanym. Nawrót zwężenia jest procesem wieloczynnikowym, rozpoczynającym się bezpośrednio po zabiegu i trwającym 2–6 miesięcy.

Badania doświadczalne i kliniczne wskazują, że kluczową rolę w restenozie po implantacji stentu odgrywają nadmierne podziały komórkowe i stan zapalny, a czynniki przeciwzapalne mogą przeciwdziałać rozrostowi błony wewnętrznej. Zastosowanie stentów pokrywanych lekami o działaniu antyproliferacyjnym znacznie ograniczyło występowanie restenozy, ale jej nie wyeliminowało. Restenoza jest nadal jednym z najważniejszych zagadnień badawczych współczesnej kardiologii.

Stent z lekiem – jakie są ujemne strony stosowania tej metody?

Okazało się, że krew może krzepnąć w tym stencie nawet przez kilka lat po zabiegu implantacji, co zmusza chorych do przyjmowania non stop dwóch leków zmniejszających krzepliwość krwi. Leki o działaniu antyproliferacyjnym upośledzają epitelializację (pokrywanie się nabłonkiem) drucików, z których zbudowany jest stent. One stale mają kontakt z prądem krwi, więc łatwo osadzają się na nich płytki. Konieczne jest więc przyjmowanie właśnie leków antypłytkowych. W procentach przyrost tej zakrzepicy jest bardzo mały, bo 0,2% rocznie, ale jednak jest. Tworzymy więc stenty z polimerem biodegradowalnym, w którym jest zatopiony lek. Po wszczepieniu stentu lek i polimer stopniowo zanikają w ciągu 30 dni czy 2 miesięcy. Potem stent zachowuje się jak stent normalny, metalowy. Tworzymy też stenty, które byłyby pełni biodegradowalne i testujemy je na ludziach. Taki stent po miesiącu po prostu rozpuszcza się, znika. W ten sposób, być może, uda się rozwiązać problem zakrzepicy.

Tyle już wiemy o profilaktyce choroby wieńcowej, a jednak chorych wciąż przybywa…

Choroba wieńcowa jest uwarunkowana genetycznie, powstaje na podłożu procesu zapalnego, a zapracowujemy na nią sami, nieodpowiednio się odżywiając i prowadząc nieruchawy tryb życia. Na genetykę niewiele poradzimy, ale walka z infekcjami i nieprawidłową dietą oraz stylem życia leży w zakresie naszych możliwości. Niby większość ludzi wie, że profilaktyka to przede wszystkim odpowiednia dieta, trzymanie cholesterolu w przyzwoitych granicach, ruch i staranne leczenie wszelkich infekcji. I dane statystyczne pokazują, że coraz więcej ludzi dba o swoje zdrowie, ale... Doktor Andrzej Ciszewski zrobił u nas pracę, która spotkała się z dużym zainteresowaniem kardiologów na świecie, w której udowodnił, że chorzy szczepieni przeciw grypie daleko rzadziej w obserwacji odległej mają zawały serca, incydenty wieńcowe, wymagają zabiegów rewaskularyzacyjnych (tzw. bypass-ów) niż ci, którzy się nie szczepili. Jest to może dowód nie wprost, ale mocny, że unikanie zakażeń ma znaczenie. Ludzie nadal dosyć beztrosko leczą infekcje domowymi sposobami i bardzo często nie do końca.

Czy w ostatnich latach chorych z chorobą wieńcową przybywa?

Myślę, że sytuacja jest stabilna. Od 2-3 lat nie widzę przyrostu chorych z kwalifikacją na zabieg. Mogę mieć jednak trochę spaczone spojrzenie, bo przybywa placówek wykonujących te zabiegi. Z tego, co wiem, umieralność z powodu zawału została nieco zahamowana. Generalnie dużo jest jednak chorych z miażdżycą, więc nieustająca akcja edukacyjna jest niezbędna. Z jednej strony dieta i zdrowy tryb życia, z drugiej - edukacja nastawiona na staranne leczenie infekcji i bezwzględne wzywanie pogotowia, gdy ktoś czuje ból w klatce piersiowej. Lepiej wezwać karetkę niepotrzebnie niż za późno. Im szybciej ktoś do nas przyjedzie, tym mniejsze – jeśli mamy do czynienia z zawałem - będzie uszkodzenie mięśnia serca.

Zwraca się uwagę na to, że przybywa ludzi młodych z chorobą wieńcową…

Niestety, miażdżyca jest chorobą, którą stwierdza się u dzieci. Wiadomo, że jest uwarunkowana genetycznie, a gdy jeszcze zdarzy się niedoleczony incydent zapalny, to…

Dziękuję za rozmowę.