Czy to zawał?

Utworzono: czwartek, 31 maj 2007 Justyna Hofman-Wiśniewska Drukuj E-mail

Z doc. Adamem Witkowskim, przewodniczącym Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zastępcą kierownika Pracowni Hemodynamiki w Instytucie Kardiologii w Aninie rozmawia Justyna Hofman - Wiśniewska.


Co się zmieniło w ciągu ostatnich dziesięciu lat w diagnostyce choroby wieńcowej?

Coraz szerzej wchodzÄ… do diagnostyki kardiologicznej metody nieinwazyjne – przede wszystkim wielorzÄ™dowa tomografia komputerowa. Nie doszÅ‚a wprawdzie jeszcze do takiej doskonaÅ‚oÅ›ci w ocenie tÄ™tnic wieÅ„cowych, jak klasyczna koronarografia, ale już zaczyna być uznawana za badanie, które jest w stanie pokazać tÄ™tnice wieÅ„cowe na tyle precyzyjnie, by na tej podstawie - w niektórych przypadkach - można byÅ‚o zrezygnować z koronarografii czy też podjąć decyzje terapeutyczne. Na razie rzadko zdarza siÄ™, by badanie tomograficzne byÅ‚o wystarczajÄ…ce – najczęściej wymaga ono potwierdzenia przy pomocy koronarografii, ale jeszcze chwila i bÄ™dziemy wykonywać mniej koronarografii. Na pewno można już stwierdzić, że jeÅ›li pacjent w tomografii komputerowej nie ma zmian w tÄ™tnicach wieÅ„cowych, to znaczy, że ich faktycznie nie ma i koronarografia jest zbÄ™dna. To w metodzie obrazowania tÄ™tnic wieÅ„cowych jest najwiÄ™kszÄ… nowoÅ›ciÄ….

OczywiÅ›cie, jest wiele metod, przy pomocy których możemy w poÅ›redni sposób ocenić, czy chory z bólami w klatce piersiowej ma niedokrwienie, czy też nie. KiedyÅ› podstawowym badaniem byÅ‚a próba wysiÅ‚kowa, teraz coraz częściej wykorzystuje siÄ™ metody radioizotopowe połączone z tomograficznÄ… obróbkÄ… obrazu, co daje bardzo dokÅ‚adny wglÄ…d w miÄ™sieÅ„ sercowy i jego ukrwienie.

Jaki jest dostęp do tych nowych metod?

Dominuje klasyczna koronarografia. JeÅ›li chodzi o stwierdzenie, czy chory w ogóle potrzebuje koronarografii, to nadal cenne informacje wnosi dobrze zebrany wywiad z chorym i próba wysiÅ‚kowa. Metody, o których mówiÅ‚em nie sÄ… jeszcze powszechnie dostÄ™pne, ale to siÄ™ poprawia, bo coraz wiÄ™cej oÅ›rodków kupuje wielorzÄ™dowe tomografy. W naszym instytucie taki tomograf ma być w ciÄ…gu roku. JeÅ›li zaÅ› chodzi o dostÄ™pność do tego rodzaju diagnostyki - trzeba sobie zdawać sprawÄ™ z tego, że taki sprzÄ™t, wysoko specjalistyczny, jest niezbÄ™dny w wyspecjalizowanych oÅ›rodkach, a do tych dostÄ™p chorych jest coraz lepszy.

Te metody sÄ… drogie i nie zawsze konieczne. Generalnie wiÄ™c nadal bazujemy na klasycznych metodach - tak jest na Å›wiecie. Tomografia wielorzÄ™dowa bÄ™dzie siÄ™ szybko rozwijać i wypierać koronarografiÄ™. Ale tylko w pewnych grupach chorych, którzy zgÅ‚aszajÄ… siÄ™ z bólami w klatce piersiowej. Czy w najbliższych latach wyprze zupeÅ‚nie koronarografiÄ™? Nie sÄ…dzÄ™. Owszem, w pewnym stopniu zmniejszy zakres jej stosowania, zwÅ‚aszcza, gdy zostanie poprawiona jej rozdzielczość, co myÅ›lÄ™, że zdarzy siÄ™ za kilka lat.

Koronarografia jako metoda inwazyjna ciÄ…gle wzbudza niepokój chorych, gdyż jest obciążona minimalnym, bo 1% ryzykiem. Diagnostyka przy pomocy tomografii wielorzÄ™dowej jest w peÅ‚ni bezpieczna…

Tak, ale trzeba mieć na uwadze, że dawka promieniowania rentgenowskiego, jakÄ… pacjent otrzymuje w czasie wielorzÄ™dowej tomografii jest do 6 razy wiÄ™ksza niż przy koronarografii. To też może mieć negatywne skutki. W tej sytuacji wystÄ™puje też okreÅ›lona grupa przeciwwskazaÅ„ do stosowania tej metody, jak choćby ciąża, krótki czas od poprzedniej tomografii, naÅ›wietlania w przypadku terapii w chorobie nowotworowej itd.

A co nowego w terapii choroby wieńcowej?

Istotne jest znacznie szersze niż przedtem spojrzenie na tÄ™ chorobÄ™ . Zakres naszych dziaÅ‚aÅ„ obejmuje już nie tylko tÄ™tnice wieÅ„cowe, ale także obwodowe – np. poszerzamy skutecznie tÄ™tnice szyjne, nerkowe czy w koÅ„czynach dolnych, gdy sÄ… do tego okreÅ›lone wskazania. Przezskórnie zamykamy ubytki w sercu: ubytki przegrody miÄ™dzyprzedsionkowej, miÄ™dzykomorowej i inne nieprawidÅ‚owe połączenia, robimy plastykÄ™ zastawek. W ciÄ…gu ostatnich 5 lat weszÅ‚y w użycie zastawki, które kardiolodzy interwencyjni mogÄ… wszczepiać bez koniecznoÅ›ci otwierania klatki piersiowej, metodÄ… przez „dziurkÄ™ od klucza”. Mam tu przede wszystkim na myÅ›li sztucznÄ… zastawkÄ™ aortalnÄ… i sztucznÄ… zastawkÄ™ pÅ‚ucnÄ…. SÄ… one nadal w fazie prób klinicznych, gdyż jest wiele typów tych zastawek i nie wiadomo, który wejdzie do powszechnego użytku, ale coraz wiÄ™cej chorych na Å›wiecie te zastawki otrzymuje. SÄ… one zamocowane w zewnÄ™trznym cewniku i z tego cewnika wsuwane na wÅ‚aÅ›ciwe miejsce. Tam na specjalnym stelażu siÄ™ rozprężajÄ… i funkcjonujÄ… jak każda zastawka. SÄ… zrobione z osierdzia woÅ‚owego, cielÄ™cego, Å›wiÅ„skiego itp. JeÅ›li chodzi o same tÄ™tnice wieÅ„cowe, to w ostrych zespoÅ‚ach wieÅ„cowych, gÅ‚ównie w ostrym zawale serca dominuje angioplastyka. OkazaÅ‚a siÄ™ bowiem, jak dotychczas, najskuteczniejszÄ… i najbezpieczniejszÄ… metodÄ… leczenia zawaÅ‚u serca. Daleko bezpieczniejszÄ… niż leczenie trombolityczne, czyli rozpuszczanie skrzepów za pomocÄ… odpowiednich leków.

A stenty?

W praktyce niemal 100% angioplastyk koÅ„czy siÄ™ implantacjÄ… stentu. Przezskórna angioplastyka wieÅ„cowa (PCI) z implantacjÄ… stentów jest obecnie najszerzej stosowanÄ… w praktyce klinicznej metodÄ…. OkoÅ‚o 80–90% przezskórnych interwencji wieÅ„cowych wykonywanych jest z użyciem protez wewnÄ…trznaczyniowych. Implantacja stentów klasycznych, metalowych, zwiÄ™kszyÅ‚a bezpieczeÅ„stwo wykonywanych zabiegów PCI oraz zmniejszyÅ‚a czÄ™stość wystÄ™powania nawrotu zwężenia (restenozy) Å›rednio z 30–40% do 20–30%. Najnowsza generacja stentów - uwalniajÄ…ca leki hamujÄ…ce proliferacjÄ™ komórek - jeszcze bardziej zmniejszyÅ‚a niekontrolowany rozrost tkanki. Lek na stencie bardzo skutecznie zapobiega zjawisku restenozy, czyli nawróceniu zwężenia w tym samym miejscu.

Czym jest restenoza?

To proces prowadzÄ…cy z upÅ‚ywem czasu do nawrotu zwężenia, obejmujÄ…cego wiÄ™cej niż 50% Å›rednicy Å›wiatÅ‚a w miejscu uprzednio poszerzanym. Nawrót zwężenia jest procesem wieloczynnikowym, rozpoczynajÄ…cym siÄ™ bezpoÅ›rednio po zabiegu i trwajÄ…cym 2–6 miesiÄ™cy.

Badania doÅ›wiadczalne i kliniczne wskazujÄ…, że kluczowÄ… rolÄ™ w restenozie po implantacji stentu odgrywajÄ… nadmierne podziaÅ‚y komórkowe i stan zapalny, a czynniki przeciwzapalne mogÄ… przeciwdziaÅ‚ać rozrostowi bÅ‚ony wewnÄ™trznej. Zastosowanie stentów pokrywanych lekami o dziaÅ‚aniu antyproliferacyjnym znacznie ograniczyÅ‚o wystÄ™powanie restenozy, ale jej nie wyeliminowaÅ‚o. Restenoza jest nadal jednym z najważniejszych zagadnieÅ„ badawczych wspóÅ‚czesnej kardiologii.

Stent z lekiem – jakie sÄ… ujemne strony stosowania tej metody?

OkazaÅ‚o siÄ™, że krew może krzepnąć w tym stencie nawet przez kilka lat po zabiegu implantacji, co zmusza chorych do przyjmowania non stop dwóch leków zmniejszajÄ…cych krzepliwość krwi. Leki o dziaÅ‚aniu antyproliferacyjnym upoÅ›ledzajÄ… epitelializacjÄ™ (pokrywanie siÄ™ nabÅ‚onkiem) drucików, z których zbudowany jest stent. One stale majÄ… kontakt z prÄ…dem krwi, wiÄ™c Å‚atwo osadzajÄ… siÄ™ na nich pÅ‚ytki. Konieczne jest wiÄ™c przyjmowanie wÅ‚aÅ›nie leków antypÅ‚ytkowych. W procentach przyrost tej zakrzepicy jest bardzo maÅ‚y, bo 0,2% rocznie, ale jednak jest. Tworzymy wiÄ™c stenty z polimerem biodegradowalnym, w którym jest zatopiony lek. Po wszczepieniu stentu lek i polimer stopniowo zanikajÄ… w ciÄ…gu 30 dni czy 2 miesiÄ™cy. Potem stent zachowuje siÄ™ jak stent normalny, metalowy. Tworzymy też stenty, które byÅ‚yby peÅ‚ni biodegradowalne i testujemy je na ludziach. Taki stent po miesiÄ…cu po prostu rozpuszcza siÄ™, znika. W ten sposób, być może, uda siÄ™ rozwiÄ…zać problem zakrzepicy.

Tyle już wiemy o profilaktyce choroby wieÅ„cowej, a jednak chorych wciąż przybywa…

Choroba wieÅ„cowa jest uwarunkowana genetycznie, powstaje na podÅ‚ożu procesu zapalnego, a zapracowujemy na niÄ… sami, nieodpowiednio siÄ™ odżywiajÄ…c i prowadzÄ…c nieruchawy tryb życia. Na genetykÄ™ niewiele poradzimy, ale walka z infekcjami i nieprawidÅ‚owÄ… dietÄ… oraz stylem życia leży w zakresie naszych możliwoÅ›ci. Niby wiÄ™kszość ludzi wie, że profilaktyka to przede wszystkim odpowiednia dieta, trzymanie cholesterolu w przyzwoitych granicach, ruch i staranne leczenie wszelkich infekcji. I dane statystyczne pokazujÄ…, że coraz wiÄ™cej ludzi dba o swoje zdrowie, ale... Doktor Andrzej Ciszewski zrobiÅ‚ u nas pracÄ™, która spotkaÅ‚a siÄ™ z dużym zainteresowaniem kardiologów na Å›wiecie, w której udowodniÅ‚, że chorzy szczepieni przeciw grypie daleko rzadziej w obserwacji odlegÅ‚ej majÄ… zawaÅ‚y serca, incydenty wieÅ„cowe, wymagajÄ… zabiegów rewaskularyzacyjnych (tzw. bypass-ów) niż ci, którzy siÄ™ nie szczepili. Jest to może dowód nie wprost, ale mocny, że unikanie zakażeÅ„ ma znaczenie. Ludzie nadal dosyć beztrosko leczÄ… infekcje domowymi sposobami i bardzo czÄ™sto nie do koÅ„ca.

Czy w ostatnich latach chorych z chorobą wieńcową przybywa?

MyÅ›lÄ™, że sytuacja jest stabilna. Od 2-3 lat nie widzÄ™ przyrostu chorych z kwalifikacjÄ… na zabieg. MogÄ™ mieć jednak trochÄ™ spaczone spojrzenie, bo przybywa placówek wykonujÄ…cych te zabiegi. Z tego, co wiem, umieralność z powodu zawaÅ‚u zostaÅ‚a nieco zahamowana. Generalnie dużo jest jednak chorych z miażdżycÄ…, wiÄ™c nieustajÄ…ca akcja edukacyjna jest niezbÄ™dna. Z jednej strony dieta i zdrowy tryb życia, z drugiej - edukacja nastawiona na staranne leczenie infekcji i bezwzglÄ™dne wzywanie pogotowia, gdy ktoÅ› czuje ból w klatce piersiowej. Lepiej wezwać karetkÄ™ niepotrzebnie niż za późno. Im szybciej ktoÅ› do nas przyjedzie, tym mniejsze – jeÅ›li mamy do czynienia z zawaÅ‚em - bÄ™dzie uszkodzenie mięśnia serca.

Zwraca siÄ™ uwagÄ™ na to, że przybywa ludzi mÅ‚odych z chorobÄ… wieÅ„cowÄ……

Niestety, miażdżyca jest chorobÄ…, którÄ… stwierdza siÄ™ u dzieci. Wiadomo, że jest uwarunkowana genetycznie, a gdy jeszcze zdarzy siÄ™ niedoleczony incydent zapalny, to…

Dziękuję za rozmowę.

 

oem software Odsłony: 4363
Our website is protected by DMC Firewall!