W październiku rektorzy uczelni medycznych, wyrazili swoje negatywne stanowisko w sprawie projektu ustawy o działalności leczniczej, która stwarza zagrożenie finansowe dla uczelni medycznych, a zatem - i dla badań naukowych w tej dziedzinie.
Podstawą działalności uczelni medycznych są bowiem szpitale kliniczne (jest ich 41), finansowane z różnych źródeł: NFZ, pieniędzy na badania naukowe, środków własnych uczelni (płace), środków z grantów zagranicznych (np. aparatura) i ministerialnych. Oczywiście, mimo tylu różnych jakościowo i wartościowo źródeł finansowania - z uwagi na najwyższy poziom świadczonych usług i braku racjonalności w systemie opieki medycznej - szpitale te są równie zadłużone jak pozostałe.
Planowana reforma służby zdrowia stawia je przed dodatkowymi problemami, m. in. skutkami przekształceń szpitali w spółki handlowe skarbu państwa. Spowodowałoby to obligatoryjne przejęcie długów szpitali przez uczelnie, ale i ograniczyłoby wpływ kierownictwa uczelni na ich działalność. Dodatkowym problemem jest propozycja rozdzielenia funkcji kierownika kliniki od ordynatora oddziału, oraz znikomy wpływ uczelni na dyrektorów szpitali klinicznych,co stwarza niebezpieczeństwo zaprzestania badań naukowych i zajęć dydaktycznych prowadzonych w szpitalach, a zarazem podcięcie racji istnienia uczelni medycznych (dla szpitala może się liczyć tylko wynik finansowy).(red.)
Co na temat finansowania szpitali klinicznych mówią znani naukowcy, kierownicy klinik i rektorzy - poniżej.
Kto i jak powinien finansować uniwersyteckie szpitale kliniczne po ich przekształceniach własnościowych?
Prof. Janusz Komender:
Nie można w sposób krótki odpowiedzieć na pytanie: „kto powinien finansować uniwersyteckie szpitale kliniczne po ich przekształceniu własnościowym?"
Wątpliwości jest bowiem wiele.
1. Skąd wynika konieczność zmian własnościowych szpitali klinicznych? Są one przecież częścią państwowych uniwersytetów odpowiadających za bardzo ważny etap nauczania lekarzy. Szpitale nie mogą realizować tych zadań nieobowiązująco, ani przypadkowo, muszą mieć własne plany rozwoju, rejestr potrzeb związanych z dydaktyką i plany jej rozwoju. Czy ktoś poza uczelnią jest w stanie zadbać o te sprawy właściwie?
2. Jeżeli szpitale kliniczne mają nie być szpitalami państwowymi, to kto i na jakiej podstawie będzie rozwijał nauczanie medycyny? Są znane przypadki, że szkoły medyczne są afiliowane przy szpitalach, ale to one występują z inicjatywą szkolenia lekarzy i mają na to środki. Wszystkie szpitale w Polsce są na bardzo niskim poziomie finansowania, żaden (chyba) nie ma nadwyżek finansowych, niezbędnych do prowadzenia szkoły medycznej. Jeżeli te środki uzyskają z budżetu państwa, to czy będą one lepiej angażowane niż przez uczelnie medyczne?
3. Od wielu lat kierujący finansami państwa nie biorą pod uwagę, że szpital kliniczny jest, poza placówką leczącą ludzi, także szkołą medyczną i placówka naukową. Wiadomo, że jeśli szpital kliniczny nie pracuje w tych trzech kierunkach z równym zaangażowaniem, to nie spełnia oczekiwań społecznych. Jak nowy właściciel szpitala klinicznego ma zapewnić funkcjonowanie szpitala w lecznictwie, dydaktyce i badaniach naukowych?
Przedstawiłem kilka kluczowych, moim zdaniem, wątpliwości, z których wynika, że bez znacznego wzrostu nakładów na szpitale kliniczne przy zmianie właściciela, zmian na lepsze nie można oczekiwać.
Prof. Wiesław Wiktor Jędrzejczak:
Niezależnie od systemu politycznego i ekonomicznego uniwersyteckie szpitale kliniczne (lub te szpitale, które pełnią podobną rolę) mają wiele źródeł finansowania, co wynika ze skojarzenia trzech różnych, ale powiązanych ze sobą funkcji, które pełnią. Te funkcje to lecznicza, dydaktyczna i naukowa.
Funkcja lecznicza musi być finansowana ze sprzedaży usług medycznych (lub w innych systemach z dotacji na ten cel).
Funkcja dydaktyczna musi być finansowana z funduszy na dydaktykę przekazywanych przez uniwersytet lub inny podmiot realizujący dydaktykę na bazie takiego szpitala.
Funkcja naukowa musi być realizowana z funduszy na naukę przekazywanych bezpośrednio albo za pośrednictwem uniwersytetu.
Natomiast odnośnie potrzeby zmian organizacyjnych to odwołam się do problemu słodzenia herbaty. Herbatę można słodzić dwoma metodami. Pierwsza polega na dodaniu cukru, a druga na mieszaniu. W wyniku zastosowania pierwszej herbata staje się słodsza, a w wyniku zastosowania drugiej tak długo, jak długo trwa mieszanie, nie można się zorientować, czy stała się słodsza.
Nie czytałem samego projektu ustawy, a to, co obiło mi się o uszy to postulowane rozdzielenie funkcji kierownika kliniki odpowiedzialnego za dydaktykę i naukę (powoływanego przez uczelnię) od funkcji ordynatora odpowiedzialnego za działalność leczniczą (powoływanego przez dyrektora szpitala). Nie wiem, jak dwuwładza jest oceniana przez teorię zarządzania, ale trzeba zwrócić uwagę, że znakomita większość klinik jest zbudowana tak, że ma jeden gabinet kierownika-ordynatora i jeden sekretariat. Zapewne pomysł jest taki, aby kosztem łóżek dla chorych wydzielić drugi. Z drugiej strony, kierując bardzo dużą kliniką sam wyznaczyłem pięciu lekarzy do pełnienia funkcji ordynatora na każdym z pięciu oddziałów wchodzących w skład kliniki. Czym innym jest jednak sytuacja, w której kierownik kliniki jest przełożonym nadzorującym tę pracę, a czym innym jest sytuacja współfunkcjonowania osób niezależnie powoływanych na tym samym terenie. Oczywiście może się zdarzyć, że to będzie funkcjonowało, ale jeśli pojawi się konflikt personalny to będzie on nierozwiązywalny.
Sprawa przejęcia długów szpitali klinicznych przez uczelnie to jest w ogóle horror. Długi powinien spłacić ten, kto je zrobił, a jest to Rząd, gdyż wszystkie często poronione zrealizowane rozwiązania ustawodawcze były przedłożeniami rządowymi. To rząd AWS - UW, wbrew wszelkim obliczeniom, zmniejszył składkę zdrowotną z 9 na 7,5% (a były to partie, które doszły do władzy proponując 11%), czym wygenerował deficyt w systemie rzędu kilku miliardów rocznie. To zachowanie wicepremiera tego rządu odpowiedzialnego za finanse spowodowało, że w 1999 r. w ogóle nie uwzględniono wejścia w życie ustawy o publicznej służbie krwi i przez kilka lat leczenie krwią było finansowane wskutek zadłużania się szpitali. Następnie przyszła Ustawa 203, której skutków znowu nie uwzględniono w wycenie świadczeń medycznych i nadal ta wycena jest wzięta z sufitu. Najpierw rządzący spowodowali w ten sposób zadłużenie szpitali, a teraz chcą je jeszcze rozszerzyć na uczelnie. Wbrew obiegowym poglądom zadłużanie ani dla szpitali ani dla uczelni nie jest bezkarne. Od długów trzeba spłacać odsetki, co powoduje, że personel zamiast wypracowywać sobie podwyżkę wynagrodzenia finansuje sektor bankowy.
Prof. Marek Krawczyk (rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego)
Warszawski Uniwersytet Medyczny jest organem założycielskim dla 5 warszawskich szpitali klinicznych. W tych szpitalach nie tylko kształcimy studentów, nie tylko jest to nasza baza dydaktyczna, ale także jest to baza naukowa, świadczone są w nich wysokospecjalistyczne usługi. To w szpitalach klinicznych, w ich katedrach i klinikach rozwijana jest nauka, rodzi się postęp w medycynie, który potem przenosi się do szpitali mniej specjalistycznych, do szpitali powiatowych.
Obecnie szpitale kliniczne są samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej. Chcemy zachować tę formę prawną, ale postulujemy dopuszczenie możliwości przekształcenia szpitala przez organ założycielski w spółkę prawa handlowego z większościowym pakietem udziałów lub akcji po stronie uczelni. Senat WUM podjął uchwalę w tej sprawie we wrześniu tego roku.
Dzisiaj źródłami finansowania szpitali klinicznych są prawie wyłącznie przychody pochodzące ze świadczeń zdrowotnych, które w szpitalach klinicznych są tak samo wycenianie przez NFZ jak zabiegi w innych, co warto podkreślić nie mniej ważnych, jednostkach ochrony zdrowia, takich jak na przykład szpitale powiatowe. NFZ obecnie płaci 51 zł za każdy punkt wyceny poszczególnych procedur medycznych, we wszystkich szpitalach tak samo. A przecież koszty w szpitalach klinicznych są wyższe tak, jak koszty w Warszawie są wyższe niż w innych polskich miastach. Pamiętać też należy o tym, że wiele procedur jest niedoszacowana i z założenia przynosi straty. Chory trafia do szpitala i wymaga leczenia bez względu na to, czy jest to opłacalne dla szpitala, czy też nie. NFZ nie uwzględnia często rzeczywistych kosztów poszczególnych procedur. Wielu z nich w ogóle nie ma w katalogu świadczeń. Dochodzi do „dopasowywania" określonych procedur do najbardziej zbliżonych, ale zawsze są one niedofinansowane.
Trzeba także pamiętać, że bardzo często w szpitalach klinicznych hospitalizowani są chorzy z powikłaniami po leczeniu w mniej specjalistycznych placówkach. Hospitalizacja tych chorych jest zwykle bardzo długa i bardzo kosztowna. Na przykład szpitale prywatne lub jednodniowe nie leczą swoich powikłań, tylko wysyłają chorych do szpitali klinicznych. Bardzo często pacjenci nie mogą zostać wypisani do domu, ale nie wymagają też specjalistycznej opieki medycznej w szpitalach klinicznych. Nie ma gdzie takich pacjentów skierować. Są więc hospitalizowani w szpitalach klinicznych.
Zdaniem Władz WUM, niezbędna jest zmiana i podniesienie wyceny świadczeń w jednostkach klinicznych. Obecnie obowiązujące przepisy powinny zostać poszerzone o przypisanie szpitalom klinicznym wykonywania określonych procedur medycznych, jako ośrodkom o najwyższym stopniu referencyjności.
Proponujemy również wprowadzenie regulacji prawnych umożliwiających realizację przez szpitale kliniczne usług medycznych o charakterze komercyjnym. Dotyczy to możliwości prowadzenia przez szpitale kliniczne wolnorynkowej sprzedaży usług rynkowych realizowanych poza umową z NFZ, w tym także zawierania umów z towarzystwami ubezpieczeniowymi.
Niezwykle ważną kwestią jest określenie relacji szpitali klinicznych z samorządem terytorialnym. Szpitale, dla których organem założycielskim jest marszałek województwa lub prezydent miasta, otrzymują bardzo wysokie finansowanie od samorządu terytorialnego. Natomiast brak jest udziału jednostek samorządu terytorialnego w finansowaniu działalności szpitali klinicznych lub udział ten jest niewielki. I dzieje się tak pomimo faktu, że znacząca część świadczeń zdrowotnych wykonywanych przez szpitale kliniczne to usługi na rzecz właśnie lokalnej społeczności. Tymczasem finansowanie przez NFZ nie pokrywa rzeczywistych kosztów funkcjonowania szpitala klinicznego.
W obowiązujących przepisach, zawartych w art. 55 ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, właściwy organ jednostki samorządu terytorialnego może przyznać samodzielnemu publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej, również szpitalowi klinicznemu, dotacje na remonty, inwestycje, w tym zakup aparatury i sprzętu medycznego oraz na realizację zadań w zakresie zapobiegania chorobom i urazom lub innych programów zdrowotnych oraz promocję zdrowia.
Chcemy, aby istniejąca możliwość przyznania dotacji była zastąpiona zobowiązaniem jednostek samorządu terytorialnego do przekazania dotacji szpitalom klinicznym na zadania określone w w/w ustawie, zgodnie z zasadą proporcjonalności udzielanych świadczeń na rzecz lokalnej społeczności.
Opinie zebrała Maria Gładysz