Nadciśnienie

- Nadciśnienie to plaga, która dotyka niemal wszystkich dorosłych?

- Statystyki mówią o 30% dorosłych cierpiących na nadciśnienie w krajach rozwiniętych, ale są też narody, w których nadciśnienie jest w ogóle nieznane.

Na granicy Wenezueli i Brazylii żyje plemię Indian Yanomami, które nie wie, co to jest nadciśnienie. Ciśnienie u nich nie wzrasta z wiekiem, nie cierpią na otyłość. Zostali przez współczesną cywilizację odkryci kilkanaście lat temu.

W odniesieniu do populacji chorych z nadciśnieniem często cytowana jest zasada 50%, czyli jedynie połowa chorych wie, że ma nadciśnienie tętnicze, a połowa tych, którzy o tym wiedzą jest leczona hipotensyjnie. Spośród leczonych jedynie połowa jest leczona skutecznie. Oznacza to, że jedynie ok. 12-15% chorych na nadciśnienie tętnicze jest leczona skutecznie i ma szansę na uniknięcie lub opóźnienie wystąpienia późnych powikłań narządowych nadciśnienia, w tym niewydolności serca.

- Cywilizacja zrobi swoje...

- Już zrobiła, gdyż niespełna 2000 Indian Yanomami, którzy mieli kontakt z cywilizacją, zmarło na choroby odtytoniowe, alkoholizm, choroby weneryczne, gruźlicę.

- Jak ominęło ich nadciśnienie?

- Zadecydował o tym ich tryb życia. Ich dieta składa się z gotowanych bananów, pieczonego mięsa i różnorodnych miejscowych warzyw dziko rosnących. Zwartość jonu sodowego jest w tej diecie bardzo niska. Jeżeli miarą tego, co spożywamy jest wydalanie tego jonu z moczem, to w dobowej zbiórce moczu u tych Indian wynosi on 1 miliekwiwalent, zaś u przeciętnego Polaka aż 250 miliekwiwalentów. Inaczej mówiąc, nasza dieta jest 250 razy bardziej zasolona.

Indianie Yanomami nie znają pojęcia gromadzenia zapasów, nie znają pojęcia żywności o długim terminie spożycia, żywności przetworzonej itd. Są bardzo ciekawym i pouczającym przykładem, a jednocześnie dowodem na to, jak dalece dieta determinuje częstość występowania otyłości i nadciśnienia.

- Jak to jest z tą solą? Tyle już wiemy o szkodliwości soli, że chyba jej spożycie spada?

- Rzadziej sięgamy po solniczkę, ale to nie oznacza, że spożywamy mniej jonów sodowych. W soli kuchennej, czyli chlorku sodu, czynnikiem powodującym wzrost ciśnienia jest jon sodowy. Występuje on także w innych związkach chemicznych, np. w izocytrynianie sodu, który daje puszystość jogurtów itd. W żywności przetworzonej jest sporo jonów sodu. Ze statystyki wynika, że Polacy na żywność nieprzetworzoną wydają ok. 90 złotych miesięcznie. Słowem - 3 złote dziennie na takie produkty jak ziemniaki czy jabłko. Jest to więc bardzo mała część naszych wydatków na jedzenie. Dominuje wyraźnie żywność wysoko przetworzona, a więc ta sprzyjająca rozwojowi nadciśnienia. Oczywiście, do tego dochodzą stres, papierosy, nadwaga, czynniki genetyczne. Jeżeli oboje rodzice mają nadciśnienie, to dziecko też najprawdopodobniej będzie je miało. Obserwując dwa - trzy pokolenia moich pacjentów, stworzyłam sobie taką własną hipotezę, wypływającą z praktyki lekarskiej, że geny, które decydują o nadciśnieniu i o urodzie muszą leżeć gdzieś blisko siebie i przekazywane są pakietami. Dzieci dziedziczące skłonność do wysokiego ciśnienia są bardzo często podobne z urody do tego z rodziców, który ma nadciśnienie.

- Problem nadciśnienia leży więc w naszych rękach?

- Oczywiście. I tu nie ma żadnego usprawiedliwienia. Gdybyśmy mniej jedli, zdrowiej jedli i więcej się ruszali, nadciśnienie nie występowałoby tak powszechnie. Są też, naturalnie, wtórne postaci nadciśnienia - wtedy z reguły jest ono skutkiem np. choroby nerek, nadnerczy, niektórych naczyń krwionośnych.

- Głównym czynnikiem sprzyjającym nadciśnieniu jest jednak zła dieta?

- Tak. Drugim - brak ruchu, a więc stwarzanie warunków do rozwoju nadwagi czy otyłości. Tkanka tłuszczowa to nie jest sam tłuszcz, ale wiele różnych substancji chemicznych, z których wiele sprzyja nadciśnieniu. Gdy zadziała jeden bodziec, to powoduje łańcuch reakcji układów regulacyjnych i powstaje błędne koło.

- Co może zrobić człowiek sam, by panować nad swoim ciśnieniem?

- Zdrowo się odżywiać - przede wszystkim produktami nieprzetworzonymi. Prowadzić aktywny fizycznie tryb życia. Nie palić. Bardzo ważne zalecenie: spać odpowiednią liczbę godzin w typowych porach, czyli nie siedzieć w nocy.

- A to dlaczego?

- Praca w godzinach nocnych jest czynnikiem sprzyjającym rozwojowi nadciśnienia. Już po dwóch tygodniach takiej pracy dochodzi w naszym organizmie do odwrócenia dobowego rytmu ciśnienia. Przeprowadzano badania wśród pielęgniarek i lekarzy w USA, które tę tezę potwierdziły. Człowiek powinien żyć zgodnie z rytmami biologicznymi i nie mieszać w nich. Pamiętam jednego z pacjentów sprzed wielu lat. Pracował jako nocami jako dozorca parkingu. Cierpiał na nadciśnienie. Ciągle mu powtarzałam, żeby zmienił pracę. On traktował to lekko. Miał ok. 2 metrów wzrostu i ważył ponad 100 kilogramów. Zaczynałam wówczas pracę ok. siódmej i ten pan, schodząc z nocnego dyżuru, od czasu do czasu przychodził do mnie rano na konsultację. Któregoś dnia stanął w drzwiach mojego gabinetu mówiąc: Pani doktor, ja umieram. Izba przyjęć w szpitalu, w którym pracowałam była jakieś 300 metrów od mojego gabinetu. Musiałam tego bardzo rosłego mężczyznę jakoś do tej izby przyjęć przetransportować. W stanie zagrożenia życia. Jakoś tego dokonałam. Jak się potem okazało, rzeczywiście miał obrzęk płuc w przebiegu tętniaka rozwarstwiającego aorty.

Spanie jest bardzo ważne: 8 godzin o typowej porze.

- Jeśli chodzi o cykl dobowy, to choroby też go mają. Najbardziej niebezpieczne są podobno poranki?

- Godziny nadranne, między trzecią i piątą rano. W tym czasie dochodzi do ponownego wzrostu ciśnienia. Bardzo ważne jest więc, by osoba cierpiąca na nadciśnienie miała kontrolę nad swoim ciśnieniem przez całą dobę. Oczywiście, nie chodzi o mierzenie ciśnienie kilkanaście razy w ciągu doby, lecz o przestrzeganie pewnych zasad i pór kontrolowania go. Ciśnienie powinno się mierzyć rano, po oddaniu moczu, na czczo. Jeżeli wartości poranne ciśnienia są za wysokie to znaczy, że pacjent powinien skontaktować się z lekarzem prowadzącym, by zastanowić się nad zmianą leku lub pór zażywania leku. I zmodyfikować swój styl życia.

- Podobno standardy leczenia nadciśnienia mają się zmienić?

- Czekamy na ogłoszenia przez Amerykańskie Towarzystwo Nadciśnieniowe nowych wytycznych w leczeniu nadciśnienia, będzie to na wiosnę 2011 roku. I raczej nie spodziewam się, że będą to zmiany rewolucyjne, lecz pewnie uaktualnienie i uściślenie standardów dotychczasowych. Różne mody itp. jeśli chodzi o leczenie nadciśnienia mamy już za sobą. Mówi się o tym, że nie ma już tzw. efektu klasy, jeśli chodzi o leczenie nadciśnienia.

- Co to znaczy?

- Oznacza to tyle, że stosowane w leczeniu nadciśnienia podstawowe grupy leków takie jak diuretyki, betablokery, ACE inhibitory, sartany czy blokery kanału wapniowego obniżają w podobnym zakresie ciśnienie, a korzyści związane z ich stosowaniem wynikają głównie z samego faktu obniżenia ciśnienia, a nie z jakimiś dodatkowymi ekstra właściwościami danego preparatu. Lek na nadciśnienie to lek obniżający ciśnienie. Jeśli lek ten skutecznie obniża ciśnienie to jest najważniejsze w jego działaniu i nie musi być przy okazji korzystny we wspomaganiu leczenia innych schorzeń. Każda z tych grup leków ma jeszcze dodatkowe działania, ale nie są one wiodące, czy pozwalające na postawienie wyżej jednej grupy leków nad drugą. Oczywiście, obowiązuje indywidualizacja w doborze leku na nadciśnienie. Innego leku wymaga młodzieniec, innego dżentelmen w latach, a jeszcze innego kobieta w ciąży lub osoba po zawale serca czy z cukrzycą. W odniesieniu do pacjentów z cukrzycą, pewne aspekty wspomnianego efektu klasy są jednak uznawane - ACE inhibitory dla pacjentów z cukrzycą, z uwagi na ochronę przed rozwojem niewydolności nerek, mają wyższość na innymi grupami leków obniżających ciśnienie. Z kolei leki te są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży, a nawet u kobiet zamierzających zajść w ciążę. Nie możemy więc powiedzieć, że grupa leków A ma wyższość nad grupą leków B i to jest reguła odnosząca się do wszystkich pacjentów.

- Jakie są ogólne zasady farmakoterapii w leczeniu nadciśnienia?
- Obowiązującą współcześnie zasadą jest indywidualizacja terapii, zgodnie z którą przy wyborze konkretnego preparatu dla danego chorego należy uwzględnić:

• występowanie innych czynników ryzyka,

• wiek pacjenta

• uszkodzenia narządowe i stopień ich zaawansowania,

• współistnienie innych chorób,

• odpowiedź hipotensyjną i tolerancję leków dotychczas stosowanych oraz ich wpływ na jakość życia,

• stosowanie innych preparatów mogących wchodzić w interakcje,

• własne doświadczenia w stosowaniu danego leku,

• typ nadciśnienia (izolowane skurczowe, skurczowo-rozkurczowe, rozkurczowe),

• cenę leku.

Preferowane są preparaty długo działające, gdyż zapewniają one równomierne obniżenie ciśnienia tętniczego w ciągu całej doby, przy zmniejszonym ryzyku porannego wzrostu ciśnienia.
- Jak wiele leków na nadciśnienie powinien pacjent zażywać?
- Można uzyskać dobrą kontrolę ciśnienia u niektórych osób nawet jednym lekiem, ale są to osoby prowadzące rygorystycznie poprawny tryb życia . Dlatego tak ważna jest tu współpraca chorego z lekarzem, czyli dbanie pacjenta o to, by zminimalizować liczbę czynników mających wpływ na wzrost ciśnienia. Już o tym mówiłam: odpowiednia dla wieku i wzrostu waga ciała, ruch, ruch, ruch, zdrowa dieta, rzucenie palenia, zmniejszenie ilości używek, spożywać więcej żywności nieprzetworzonej, zwłaszcza warzyw i owoców.
Jak dużo leków wymaga typowy pacjent? Zwykle są to dwa lub trzy leki, w tym z reguły jest wśród nich lek odwadniający. Obecnie są dostępne nowoczesne leki złożone, zawierające w jednej tabletce dwa lub trzy preparaty obniżające ciśnienie, wygodne i łatwe do stosowania. Najczęstsze połączenia w lekach złożonych to diuretyki z ACE inhibitorami lub z sartanami, ACE inhibitory z blokerami kanału wapniowego. Na kongresie American Society of Hypertension, który odbył się w pierwszych dniach maja br. w Nowym Jorku przedstawiono sporo doniesień o lekach złożonych, a wśród nich połączeń diuretyków z nową grupa leków - inhibitorów reniny.
Leki odwadniające są obecne od dziesięcioleci i utrzymują stabilną pozycję. Odwadnianie jest niezbędne, gdyż ludzie spożywają za dużo jonów sodu, które trzeba wypłukiwać.
- Wspominała Pani o czynnikach sprzyjających rozwojowi nadciśnienia, zapominając o jednym: o wieku.
- Mówiłyśmy o czynnikach, na które każdy człowiek ma wpływ i o których modyfikowaniu może sam decydować. Na wiek wpływu nie mamy. Powyżej 50 - 55 roku życia zaczyna narastać sztywność ścian naczyń krwionośnych, co jest spowodowane wzrostem ilości kolagenu, a zmniejszenia się elastyny. To z kolei wymaga zużycia większego ciśnienia, by przepompować krew. I tak ciśnienie, niejako w sposób naturalny, wzrasta.
- Dotychczas twierdzono, że im niższe ciśnienie, tym lepiej. Teraz badania wskazują, że niekoniecznie tak właśnie jest...

- Obniżanie ciśnienia ma swoje granice. Poniżej 120 nie jest korzystne, potwierdziło to ogłoszone niedawno badanie kliniczne ACCORD, przeprowadzone na kilku tysiącach pacjentów z nadciśnieniem .

Jednak najlepsze dane dotyczące nadciśnienia mają amerykańskie firmy ubezpieczeniowe, które już w latach 30. XX wieku wprowadziły obowiązkowe pomiary ciśnienia u klientów wykupujących ubezpieczenie na życie. Przy ciśnieniu 120/80 obowiązywała podstawowa składka ubezpieczeniowa. Jeżeli ciśnienie było 121/81 lub wyższe - składka wzrastała. Tak więc prawidłowe ciśnienie to dobry biznes.

- Dziękuję za rozmowę.