Osteoporoza - twój wróg

Z dr.n.med. Piotrem Leszczyńskim, ordynatorem Oddziału Reumatologii i Osteoporozy Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. J. Strusia , pracownikiem naukowym w Katedrze Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu rozmawia Justyna Hofman-Wiśniewska.
- Co jest prawdą a co mitem, jeśli chodzi o osteoporozę? Na osteoporozę zapracowuje się w młodości?
- To prawda. Bardzo istotna jest szczytowa masa kostna, jakÄ… osiÄ…gamy w mÅ‚odoÅ›ci. Maksymalnie wysokÄ… mamy miÄ™dzy 20 a 29 rokiem życia. Na to ma wpÅ‚yw wiele czynników. SÄ… , naturalnie, pewne uwarunkowania genetyczne, na które wpÅ‚ywu nie mamy, ale inne w dużej mierze zależą od nas.
- Czy uwarunkowania genetyczne oznaczają, że jeżeli rodzice mają osteoporozę, to ich dziecko będzie ją miało także?
- Generalnie tak. Na zwiÄ™kszone ryzyko zachorowania na osteoporozÄ™ niebagatelny wpÅ‚yw ma sposób żywienia - nasze jedzenie powinno być bogate w wapÅ„ i witaminÄ™ D3. Zwykle mamy niedobory wapnia, wiÄ™c nie powinniÅ›my siÄ™ obawiać stosowania suplementacji wapniowej. Podobnie jest z witaminÄ… D3. Za dużo sÅ‚oÅ„ca nie mamy - szerokość geograficzna, na jakiej leży Polska, decyduje o tym, że promienie sÅ‚oneczne padajÄ… na skórÄ™ pod niekorzystnym kÄ…tem. A trzeba pamiÄ™tać o tym, że prawidÅ‚owÄ… ilość witaminy D3 nasza skóra wyprodukuje wtedy, gdy promienie sÅ‚oneczne padajÄ… na niÄ… pod odpowiednim kÄ…tem. U nas nigdy, nawet podczas najbardziej sÅ‚onecznego lata, tak nie jest. Poza tym witamina D3 jest aktywnym hormonem i ma wiele dziaÅ‚aÅ„ nie tylko na ukÅ‚ad kostny. Jest obecnie uważana za czynnik „anti-aging". I sprawa trzecia to ruch. Aby nasz ukÅ‚ad mięśniowo - kostny dobrze funkcjonowaÅ‚ w wieku dojrzaÅ‚ym, w mÅ‚odoÅ›ci musi być ćwiczony. Nie mówiÄ™ o sporcie wyczynowym, ale o ruchu, o tym, żeby dzieci nie unikaÅ‚y chodzenia na wf. Jeżeli przynajmniej tych trzech czynników nie przestrzegamy w mÅ‚odoÅ›ci, to nie dziwmy siÄ™, że w wieku 50 - 60 lat i później mamy osteoporozÄ™.
- Osteoporoza dotyczy gÅ‚ównie kobiet po menopauzie?
- Tak. Uważa siÄ™, że ok. 200 mln kobiet na Å›wiecie cierpi z powodu osteoporozy. Wiek 1/3 z nich to 60 - 70 lat. 2/3 stanowiÄ… kobiety powyżej 80. roku życia. Prawie 30% kobiet powyżej 50 lat ma jedno lub kilka zÅ‚amaÅ„ trzonów krÄ™gowych. W przypadku mężczyzn wyglÄ…da to inaczej: 1/5 mężczyzn powyżej 50. roku życia dozna osteoporotycznego zÅ‚amania koÅ›ci. Z danych globalnych wynika, że ryzyko jakiegokolwiek zÅ‚amania wynosi ok. 40% i jest w sensie statystycznym podobne do ryzyka rozwoju choroby wieÅ„cowej i zawaÅ‚u serca.
- Czy chorują przede wszystkim ludzie po 55 roku życia?
- Tak, ale prawdÄ… jest i to, że coraz częściej osteoporozÄ™ majÄ… ludzie mÅ‚odzi. Tyle, że inna jest u nich jej przyczyna - najczęściej cierpiÄ… na osteoporozÄ™ wtórnÄ…, czyli zwiÄ…zanÄ… z innymi schorzeniami, które prowadzÄ… do zwiÄ™kszonego ryzyka zÅ‚amaÅ„. To mogÄ… być np. choroby zwiÄ…zane z reumatologiÄ…, z endokrynologiÄ…, z zaburzeniami wchÅ‚aniania, czy niektórymi lekami, jak np. powszechnie stosowanymi w pewnych schorzeniach kortykosteroidami.
- Częściej chorują osoby szczupłe niż mające nadwagę?
- Niska masa kostna, niska wartość wskaźnika BMI *(Body Mass Index) predestynuje do zÅ‚amaÅ„. (BMI obliczamy dzielÄ…c masÄ™ ciaÅ‚a ( w kg) przez wzrost (w m) podniesiony do kwadratu). Osoby z nadwagÄ… majÄ… wyÅ›cióÅ‚kÄ™ z tkanki tÅ‚uszczowej, która w sposób mechaniczny chroni kość przed zÅ‚amaniem. OczywiÅ›cie, nie znaczy to, że osoby puszyste nie sÄ… zagrożone osteoporozÄ…, ale najczęściej wystÄ™puje u nich wtórna osteoporoza.
Wskaźnik BMI jest traktowany jako jeden z najistotniejszych czynników ryzyka zÅ‚amaÅ„, które obliczane jest u danej osoby w perspektywie 10 lat wg reguÅ‚y J. Kanisa (metoda FRAX).
- Czy używki oraz papierosy mają zły wpływ na kości?
- Zdecydowanie tak - przede wszystkim palenie papierosów. Jest to czwarty istotny czynnik ryzyka zÅ‚amaÅ„, uwzglÄ™dniany w ocenie 10-letniego ryzyka zÅ‚amaÅ„ u danego pacjenta. Podobnie alkohol. Przyjmuje siÄ™, że powyżej trzech jednostek alkoholu dziennie jest on już znaczÄ…cym czynnikiem ryzyka. Jedna jednostka to jest jeden gram czystego alkoholu, czyli póÅ‚ kufla piwa albo kieliszek wina. Codziennie jeden kieliszek wina jak najbardziej, ale już trzy kieliszki zwiÄ™kszajÄ… ryzyko zÅ‚amaÅ„. Kawa nie jest czynnikiem ryzyka, tzn. nie jest uwzglÄ™dniona w algorytmie oceny proponowanym przez WHO i prof. Kanisa.
- Hormonalna terapia zastępcza chroni przed tą chorobą?
- Tak, udowadniajÄ… to badania dotyczÄ…ce ryzyka zÅ‚amaÅ„, w tym zÅ‚amania koÅ›ci udowej. Ich wyniki potwierdzajÄ…, że ryzyko to jest mniejsze u kobiet stosujÄ…cych HTZ. ZostaÅ‚y też jednak opublikowane badania, z których wynika, że oprócz dobrego wpÅ‚ywu hormonalnej terapii zastÄ™pczej na kość, zwiÄ™ksza ona ryzyko rozwoju nowotworów, w tym nowotworu piersi, także zmian zakrzepowych w naczyniach krwionoÅ›nych, zawaÅ‚u serca i udary mózgu. HTZ, lub jak teraz siÄ™ poprawnie mówi hormonoterapia, nie może być wiÄ™c stosowana jako lek pierwszego rzutu w leczeniu osteoporozy. Możemy jÄ… stosować tylko u tych pacjentek, które majÄ… inne wskazania do włączania jej do terapii w osteoporozie.
- Wiemy, jakie sygnały ze strony organizmu zapowiadają osteoporozę?
- OczywiÅ›cie zÅ‚amania koÅ›ci szkieletu obwodowego. To w rzeczywistoÅ›ci jest już powikÅ‚aniem osteoporozy. Ale należy też pamiÄ™tać o tym - a czÄ™sto zarówno pacjenci, jak i lekarze o tym nie pamiÄ™tajÄ… - aby pacjenta mierzyć. Mierzyć jego wzrost, bo okazuje siÄ™, że ktoÅ› majÄ…c dwadzieÅ›cia parÄ™ lat miaÅ‚ 180 cm, a w wieku 50 - 60 lat jest o 2 cm niższy. To jest jeden z zasadniczych wczesnych sygnaÅ‚ów, że u takiego pacjenta należy przeprowadzić odpowiednie badania. Druga rzecz to kwestia badaÅ„ profilaktycznych, w tym oznaczenie mineralnej gÄ™stoÅ›ci koÅ›ci, czyli badanie densytometryczne. Każdy ok. 50. roku życia takiemu badaniu powinien siÄ™ poddawać co 12 miesiÄ™cy. Jeżeli badanie wykonuje siÄ™ w dobrym referencyjnym oÅ›rodku aparatem, w którym można porównywać wyniki, to wychwyci siÄ™ stopieÅ„ spadku gÄ™stoÅ›ci mineralnej koÅ›ci. Przyjmuje siÄ™, że spadek ok. 6% w ciÄ…gu roku jest spadkiem dużym, co oznacza, że nastÄ™puje szybka utrata masy kostnej. U takiego pacjenta gÄ™stość mineralna koÅ›ci może być jeszcze w normie, ale należy na niego zwrócić bacznÄ… uwagÄ™ i być może poddać już profilaktyce..
- Jakie sÄ… najnowsze metody diagnostyczne w osteoporozie?
- StandardowÄ… metodÄ… jest densytometria, czyli oznaczanie gÄ™stoÅ›ci mineralnej koÅ›ci w krÄ™gosÅ‚upie i w obrÄ™bie koÅ›ci udowej. Takie badanie jest nieszkodliwe i trwa zaledwie kilka minut. Można także metodÄ… densytometrycznÄ… wykonać ocenÄ™ krÄ™gosÅ‚upa w części piersiowo - lÄ™dźwiowej (miÄ™dzy IV krÄ™giem piersiowym a IV krÄ™giem lÄ™dźwiowym) i mierzyć wysokoÅ›ci trzonów krÄ™gowych. Vertebral Fracture Assesment (VFA) jest bezbolesnÄ… nowoczesnÄ… metodÄ… komputerowÄ…. DokÅ‚adnie okreÅ›la miejsce zÅ‚amania, rodzaj i stopieÅ„ jego zaawansowania. Cechuje siÄ™ niskÄ… dawkÄ… promieniowania. Poza tym jest to metoda mierzalna, szczególnie przydatna przy zÅ‚amaniach I i II stopnia, których radiolog może nie dostrzec, gdyż opisuje zdjÄ™cia rentgenowskie, tomografiÄ™ komputerowÄ… czy rezonans magnetyczny metodÄ… jakoÅ›ciowÄ….
- Jak należy prowadzić skuteczną terapię osteoporozy?
- Przede wszystkim pacjent musi znaleźć sobie dobrego lekarza. Takiego, który zajmuje siÄ™ chorobami metabolicznymi koÅ›ci. SÄ… to gÅ‚ównie reumatolodzy. Inna kwestia, to wyjaÅ›nienie pacjentowi, że spektakularnych sukcesów nie bÄ™dzie. Jeżeli pacjent ma osteoporozÄ™ i zÅ‚amany jeden krÄ…g, to bÄ™dÄ™ siÄ™ cieszyÅ‚, jeżeli po roku, dwóch czy trzech latach leczenia nie bÄ™dzie miaÅ‚ kolejnego zÅ‚amania. I to należy pacjentowi uÅ›wiadomić. PrawdopodobieÅ„stwo, że krÄ…g, który ulegÅ‚ zÅ‚amaniu odbuduje siÄ™ jest bowiem bardzo niewielkie. I trzecia sprawa, to wspóÅ‚praca miÄ™dzy lekarzem a pacjentem. Chodzi o to, by pacjent stosowaÅ‚ siÄ™ dokÅ‚adnie i konsekwentnie do zaleceÅ„ lekarza, nie przerywaÅ‚ leczenia, nie wprowadzaÅ‚ leków na wÅ‚asnÄ… rÄ™kÄ™ itd.
- Czy dla skutecznego leczenia osteoporozy ma znaczenie powszechna dostÄ™pność do leków bez recepty (OTC)?
- Nie, jeżeli pacjent wie, jakie leki powinien zażywać. Preparaty wapniowe sÄ… pomocne, ale... Po pierwsze, czÄ™sto pacjent kupuje preparat wapniowy o okreÅ›lonej nazwie i nie wie, że w rzeczywistoÅ›ci tabletka zawiera tylko 400 - 500 mg wapnia, a to za maÅ‚a dawka, by miaÅ‚a jakiekolwiek znaczenie. Z preparatami wapniowymi jest też i ten problem, że jest grupa lekarzy przeciwna ich stosowaniu, gdyż uważajÄ…, że majÄ… one niekorzystny wpÅ‚yw na naczynia krwionoÅ›ne. Nie jest to do koÅ„ca prawda. I kolejna istotna rzecz: ważne jest, by nie zażywać wapnia czystego, lecz zawsze z witaminÄ… D3. Wybierać wiÄ™c należy te preparaty, które majÄ… w swoim skÅ‚adzie i wapÅ„, i witaminÄ™ D3. Tak naprawdÄ™ każdy z nas powinien te 500 mg wapnia i 400 jednostek witaminy D3 zażywać, gdyż z żywnoÅ›ci nie czerpiemy dostatecznej ich iloÅ›ci i mamy niedobory. No i sprawa kosztów. U nas tego rodzaju leki OTC nie sÄ… refundowane, a sÄ… dość drogie. We Francji np. refundacja siÄ™ga 70 - 80%.
- Można mówić o jakimÅ› istotnym postÄ™pie w terapii osteoporozy?
- Na Å›wiecie w tej dziedzinie dzieje siÄ™ bardzo dużo. Przede wszystkim sÄ… istotne zmiany, jeÅ›li chodzi o leki. Do niedawna gÅ‚ównie byÅ‚y to leki doustne - bisfosfoniany. Obecnie sÄ… dwa leki do stosowania dożylnego. Jeden - ibandronian - podaje siÄ™ co trzy miesiÄ…ce, drugi - zoledronian raz na rok w 15-minutowej fuzji dożylnej. To pacjentom stwarza komfort leczenia i życia. Te leki sÄ… skuteczne, bezpieczne, przebadane klinicznie. Kwas zolendronowy, jak wynika z badaÅ„, wpÅ‚ywa nawet na zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu zÅ‚amania koÅ›ci udowej. Niestety, leki te sÄ… generalnie drogie, nie sÄ… dostÄ™pne dla wszystkich pacjentów, nie sÄ… refundowane. Å»aden oryginalny lek na osteoporozÄ™ w Polsce, poza preparatami generycznymi, nie jest refundowany.
- Skuteczność leków generycznych jest gorsza niż oryginalnych?
- Badania, niestety, na to wskazujÄ…. Problem, szczególnie leków doustnych stosowanych w osteoporozie polega na tym, że generalnie bisfosfoniany sÄ… wchÅ‚aniane z przewodu pokarmowego zaledwie w 1%. Nie ma danych mówiÄ…cych o tym, jak siÄ™ wchÅ‚aniajÄ… preparaty generyczne. Jednak z naszych, a i pacjentów, doÅ›wiadczeÅ„ wynika, że chorzy leczeni tymi lekami czÄ™sto nie odnoszÄ… z terapii żadnego pozytywnego skutku. Mimo stosowanych leków stale obniża im siÄ™ gÄ™stość koÅ›ci, a co gorsze - wystÄ™pujÄ… u nich kolejne zÅ‚amania.
Najnowszy lek, który budzi ogromne nadzieje, to przeciwciaÅ‚o monoklonalne. Można powiedzieć, że jest to pierwszy lek biologiczny w osteoporozie. To denosumab, który podaje siÄ™ w iniekcji podskórnej raz na 6 miesiÄ™cy. Na razie ma on rejestracjÄ™ tylko jako lek dla kobiet po menopauzie cierpiÄ…cych na osteoporozÄ™. Niestety, nie ma rejestracji jako lek sÅ‚użący leczeniu mężczyzn czy osteoporozy posteroidowej. Brakuje nam również praktycznych doÅ›wiadczeÅ„ z tym lekiem w aspekcie bezpieczeÅ„stwa u zwykÅ‚ego schorowanego pacjenta. Tak wiÄ™c na razie bÄ™dzie to chyba terapia dopiero III linii, po bisfosfonianach i ranelinianie strontu. Na Å›wiecie prowadzi siÄ™ wiele badaÅ„ w kierunku leczenia biologicznego.
- A jakie sÄ… prognozy dla Polski i krajów UE, jeÅ›li chodzi o zapadalność na osteoporozÄ™?
- MogÄ™ przedstawić dane z 2000 roku. W caÅ‚ej Europie notuje siÄ™ 3,1 miliona nowych zÅ‚amaÅ„ rocznie. Na Å›wiecie wystÄ™puje ok. 5,5 miliona zÅ‚amaÅ„ u kobiet. W roku 2050 nastÄ…pi wzrost liczby zÅ‚amaÅ„ koÅ›ci udowej o 35%, a trzonów krÄ™gowych, jak niektórzy twierdzÄ…, nawet o 57%. NajczÄ™stsze zÅ‚amania osteoporotyczne dotyczÄ… zÅ‚amaÅ„ koÅ›ci udowej, trzonów krÄ™gowych i koÅ›ci przedramienia. Po pierwszym zÅ‚amaniu trzonu krÄ™gowego wzrasta u takiego pacjenta ryzyko kolejnych zÅ‚amaÅ„, a mamy dane wskazujÄ…ce na to, że u tych osób wzrasta także ryzyko zgonu. Nadal jest wysokie ryzyko zgonu po zÅ‚amaniu koÅ›ci udowej. Pacjenci po zÅ‚amaniu koÅ›ci udowej majÄ… częściej zakÅ‚adanÄ… endoprotezÄ™, dziÄ™ki czemu mogÄ… funkcjonować, ale to nie rozwiÄ…zuje problemu. ZwiÄ™kszone ryzyko zgonu w tej grupie wzrasta u osób poniżej 65. roku życia, nie tylko u osób ponad 70 - 80-letnich. Aż 40% kobiet po zÅ‚amaniu koÅ›ci udowej nie jest w stanie samodzielnie egzystować. Po leczeniu, zaÅ‚ożeniu endoprotezy, mniej niż 20% wraca do wczeÅ›niejszej aktywnoÅ›ci. W Europie koszty bezpoÅ›rednie zwiÄ…zane z leczeniem osteoporozy to 31 mld euro. W 2050 roku prawdopodobnie przekroczÄ… 76 mld euro.
- To porażające dane! A w Polsce?
- Nie ma danych. Nawet nie wiemy tak naprawdÄ™, ile jest w Polsce zÅ‚amaÅ„ osteoporotycznych. JakiÅ› czas temu opublikowaÅ‚ Å›wietnÄ… pracÄ™ na ten temat prof. Edward CzerwiÅ„ski z Krakowa. Te dane sÄ… kamieniem milowym, ale porównujÄ…c dane z Francji, Niemiec czy Wielkiej Brytanii wydaje siÄ™, że sÄ… one niedoszacowane. Problem wymaga kompleksowego, zespoÅ‚owego opracowania.
- Potrzebny byÅ‚by ogólnopolski program badaÅ„ zÅ‚amaÅ„ na wzór wielkiego programu ECAP dotyczÄ…cego astmy...
-Tak.
- Dziękuję za rozmowę.
Odsłony: 5003