Z dr.n.med. Piotrem Leszczyńskim, ordynatorem Oddziału Reumatologii i Osteoporozy Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. J. Strusia , pracownikiem naukowym w Katedrze Fizjoterapii, Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu rozmawia Justyna Hofman-Wiśniewska.
- Co jest prawdą a co mitem, jeśli chodzi o osteoporozę? Na osteoporozę zapracowuje się w młodości?
- To prawda. Bardzo istotna jest szczytowa masa kostna, jaką osiągamy w młodości. Maksymalnie wysoką mamy między 20 a 29 rokiem życia. Na to ma wpływ wiele czynników. Są , naturalnie, pewne uwarunkowania genetyczne, na które wpływu nie mamy, ale inne w dużej mierze zależą od nas.
- Czy uwarunkowania genetyczne oznaczają, że jeżeli rodzice mają osteoporozę, to ich dziecko będzie ją miało także?
- Generalnie tak. Na zwiększone ryzyko zachorowania na osteoporozę niebagatelny wpływ ma sposób żywienia - nasze jedzenie powinno być bogate w wapń i witaminę D3. Zwykle mamy niedobory wapnia, więc nie powinniśmy się obawiać stosowania suplementacji wapniowej. Podobnie jest z witaminą D3. Za dużo słońca nie mamy - szerokość geograficzna, na jakiej leży Polska, decyduje o tym, że promienie słoneczne padają na skórę pod niekorzystnym kątem. A trzeba pamiętać o tym, że prawidłową ilość witaminy D3 nasza skóra wyprodukuje wtedy, gdy promienie słoneczne padają na nią pod odpowiednim kątem. U nas nigdy, nawet podczas najbardziej słonecznego lata, tak nie jest. Poza tym witamina D3 jest aktywnym hormonem i ma wiele działań nie tylko na układ kostny. Jest obecnie uważana za czynnik „anti-aging". I sprawa trzecia to ruch. Aby nasz układ mięśniowo - kostny dobrze funkcjonował w wieku dojrzałym, w młodości musi być ćwiczony. Nie mówię o sporcie wyczynowym, ale o ruchu, o tym, żeby dzieci nie unikały chodzenia na wf. Jeżeli przynajmniej tych trzech czynników nie przestrzegamy w młodości, to nie dziwmy się, że w wieku 50 - 60 lat i później mamy osteoporozę.
- Osteoporoza dotyczy głównie kobiet po menopauzie?
- Tak. Uważa się, że ok. 200 mln kobiet na świecie cierpi z powodu osteoporozy. Wiek 1/3 z nich to 60 - 70 lat. 2/3 stanowią kobiety powyżej 80. roku życia. Prawie 30% kobiet powyżej 50 lat ma jedno lub kilka złamań trzonów kręgowych. W przypadku mężczyzn wygląda to inaczej: 1/5 mężczyzn powyżej 50. roku życia dozna osteoporotycznego złamania kości. Z danych globalnych wynika, że ryzyko jakiegokolwiek złamania wynosi ok. 40% i jest w sensie statystycznym podobne do ryzyka rozwoju choroby wieńcowej i zawału serca.
- Czy chorują przede wszystkim ludzie po 55 roku życia?
- Tak, ale prawdą jest i to, że coraz częściej osteoporozę mają ludzie młodzi. Tyle, że inna jest u nich jej przyczyna - najczęściej cierpią na osteoporozę wtórną, czyli związaną z innymi schorzeniami, które prowadzą do zwiększonego ryzyka złamań. To mogą być np. choroby związane z reumatologią, z endokrynologią, z zaburzeniami wchłaniania, czy niektórymi lekami, jak np. powszechnie stosowanymi w pewnych schorzeniach kortykosteroidami.
- Częściej chorują osoby szczupłe niż mające nadwagę?
- Niska masa kostna, niska wartość wskaźnika BMI *(Body Mass Index) predestynuje do złamań. (BMI obliczamy dzieląc masę ciała ( w kg) przez wzrost (w m) podniesiony do kwadratu). Osoby z nadwagą mają wyściółkę z tkanki tłuszczowej, która w sposób mechaniczny chroni kość przed złamaniem. Oczywiście, nie znaczy to, że osoby puszyste nie są zagrożone osteoporozą, ale najczęściej występuje u nich wtórna osteoporoza.
Wskaźnik BMI jest traktowany jako jeden z najistotniejszych czynników ryzyka złamań, które obliczane jest u danej osoby w perspektywie 10 lat wg reguły J. Kanisa (metoda FRAX).
- Czy używki oraz papierosy mają zły wpływ na kości?
- Zdecydowanie tak - przede wszystkim palenie papierosów. Jest to czwarty istotny czynnik ryzyka złamań, uwzględniany w ocenie 10-letniego ryzyka złamań u danego pacjenta. Podobnie alkohol. Przyjmuje się, że powyżej trzech jednostek alkoholu dziennie jest on już znaczącym czynnikiem ryzyka. Jedna jednostka to jest jeden gram czystego alkoholu, czyli pół kufla piwa albo kieliszek wina. Codziennie jeden kieliszek wina jak najbardziej, ale już trzy kieliszki zwiększają ryzyko złamań. Kawa nie jest czynnikiem ryzyka, tzn. nie jest uwzględniona w algorytmie oceny proponowanym przez WHO i prof. Kanisa.
- Hormonalna terapia zastępcza chroni przed tą chorobą?
- Tak, udowadniają to badania dotyczące ryzyka złamań, w tym złamania kości udowej. Ich wyniki potwierdzają, że ryzyko to jest mniejsze u kobiet stosujących HTZ. Zostały też jednak opublikowane badania, z których wynika, że oprócz dobrego wpływu hormonalnej terapii zastępczej na kość, zwiększa ona ryzyko rozwoju nowotworów, w tym nowotworu piersi, także zmian zakrzepowych w naczyniach krwionośnych, zawału serca i udary mózgu. HTZ, lub jak teraz się poprawnie mówi hormonoterapia, nie może być więc stosowana jako lek pierwszego rzutu w leczeniu osteoporozy. Możemy ją stosować tylko u tych pacjentek, które mają inne wskazania do włączania jej do terapii w osteoporozie.
- Wiemy, jakie sygnały ze strony organizmu zapowiadają osteoporozę?
- Oczywiście złamania kości szkieletu obwodowego. To w rzeczywistości jest już powikłaniem osteoporozy. Ale należy też pamiętać o tym - a często zarówno pacjenci, jak i lekarze o tym nie pamiętają - aby pacjenta mierzyć. Mierzyć jego wzrost, bo okazuje się, że ktoś mając dwadzieścia parę lat miał 180 cm, a w wieku 50 - 60 lat jest o 2 cm niższy. To jest jeden z zasadniczych wczesnych sygnałów, że u takiego pacjenta należy przeprowadzić odpowiednie badania. Druga rzecz to kwestia badań profilaktycznych, w tym oznaczenie mineralnej gęstości kości, czyli badanie densytometryczne. Każdy ok. 50. roku życia takiemu badaniu powinien się poddawać co 12 miesięcy. Jeżeli badanie wykonuje się w dobrym referencyjnym ośrodku aparatem, w którym można porównywać wyniki, to wychwyci się stopień spadku gęstości mineralnej kości. Przyjmuje się, że spadek ok. 6% w ciągu roku jest spadkiem dużym, co oznacza, że następuje szybka utrata masy kostnej. U takiego pacjenta gęstość mineralna kości może być jeszcze w normie, ale należy na niego zwrócić baczną uwagę i być może poddać już profilaktyce..
- Jakie są najnowsze metody diagnostyczne w osteoporozie?
- Standardową metodą jest densytometria, czyli oznaczanie gęstości mineralnej kości w kręgosłupie i w obrębie kości udowej. Takie badanie jest nieszkodliwe i trwa zaledwie kilka minut. Można także metodą densytometryczną wykonać ocenę kręgosłupa w części piersiowo - lędźwiowej (między IV kręgiem piersiowym a IV kręgiem lędźwiowym) i mierzyć wysokości trzonów kręgowych. Vertebral Fracture Assesment (VFA) jest bezbolesną nowoczesną metodą komputerową. Dokładnie określa miejsce złamania, rodzaj i stopień jego zaawansowania. Cechuje się niską dawką promieniowania. Poza tym jest to metoda mierzalna, szczególnie przydatna przy złamaniach I i II stopnia, których radiolog może nie dostrzec, gdyż opisuje zdjęcia rentgenowskie, tomografię komputerową czy rezonans magnetyczny metodą jakościową.
- Jak należy prowadzić skuteczną terapię osteoporozy?
- Przede wszystkim pacjent musi znaleźć sobie dobrego lekarza. Takiego, który zajmuje się chorobami metabolicznymi kości. Są to głównie reumatolodzy. Inna kwestia, to wyjaśnienie pacjentowi, że spektakularnych sukcesów nie będzie. Jeżeli pacjent ma osteoporozę i złamany jeden krąg, to będę się cieszył, jeżeli po roku, dwóch czy trzech latach leczenia nie będzie miał kolejnego złamania. I to należy pacjentowi uświadomić. Prawdopodobieństwo, że krąg, który uległ złamaniu odbuduje się jest bowiem bardzo niewielkie. I trzecia sprawa, to współpraca między lekarzem a pacjentem. Chodzi o to, by pacjent stosował się dokładnie i konsekwentnie do zaleceń lekarza, nie przerywał leczenia, nie wprowadzał leków na własną rękę itd.
- Czy dla skutecznego leczenia osteoporozy ma znaczenie powszechna dostępność do leków bez recepty (OTC)?
- Nie, jeżeli pacjent wie, jakie leki powinien zażywać. Preparaty wapniowe są pomocne, ale... Po pierwsze, często pacjent kupuje preparat wapniowy o określonej nazwie i nie wie, że w rzeczywistości tabletka zawiera tylko 400 - 500 mg wapnia, a to za mała dawka, by miała jakiekolwiek znaczenie. Z preparatami wapniowymi jest też i ten problem, że jest grupa lekarzy przeciwna ich stosowaniu, gdyż uważają, że mają one niekorzystny wpływ na naczynia krwionośne. Nie jest to do końca prawda. I kolejna istotna rzecz: ważne jest, by nie zażywać wapnia czystego, lecz zawsze z witaminą D3. Wybierać więc należy te preparaty, które mają w swoim składzie i wapń, i witaminę D3. Tak naprawdę każdy z nas powinien te 500 mg wapnia i 400 jednostek witaminy D3 zażywać, gdyż z żywności nie czerpiemy dostatecznej ich ilości i mamy niedobory. No i sprawa kosztów. U nas tego rodzaju leki OTC nie są refundowane, a są dość drogie. We Francji np. refundacja sięga 70 - 80%.
- Można mówić o jakimś istotnym postępie w terapii osteoporozy?
- Na świecie w tej dziedzinie dzieje się bardzo dużo. Przede wszystkim są istotne zmiany, jeśli chodzi o leki. Do niedawna głównie były to leki doustne - bisfosfoniany. Obecnie są dwa leki do stosowania dożylnego. Jeden - ibandronian - podaje się co trzy miesiące, drugi - zoledronian raz na rok w 15-minutowej fuzji dożylnej. To pacjentom stwarza komfort leczenia i życia. Te leki są skuteczne, bezpieczne, przebadane klinicznie. Kwas zolendronowy, jak wynika z badań, wpływa nawet na zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu złamania kości udowej. Niestety, leki te są generalnie drogie, nie są dostępne dla wszystkich pacjentów, nie są refundowane. Żaden oryginalny lek na osteoporozę w Polsce, poza preparatami generycznymi, nie jest refundowany.
- Skuteczność leków generycznych jest gorsza niż oryginalnych?
- Badania, niestety, na to wskazują. Problem, szczególnie leków doustnych stosowanych w osteoporozie polega na tym, że generalnie bisfosfoniany są wchłaniane z przewodu pokarmowego zaledwie w 1%. Nie ma danych mówiących o tym, jak się wchłaniają preparaty generyczne. Jednak z naszych, a i pacjentów, doświadczeń wynika, że chorzy leczeni tymi lekami często nie odnoszą z terapii żadnego pozytywnego skutku. Mimo stosowanych leków stale obniża im się gęstość kości, a co gorsze - występują u nich kolejne złamania.
Najnowszy lek, który budzi ogromne nadzieje, to przeciwciało monoklonalne. Można powiedzieć, że jest to pierwszy lek biologiczny w osteoporozie. To denosumab, który podaje się w iniekcji podskórnej raz na 6 miesięcy. Na razie ma on rejestrację tylko jako lek dla kobiet po menopauzie cierpiących na osteoporozę. Niestety, nie ma rejestracji jako lek służący leczeniu mężczyzn czy osteoporozy posteroidowej. Brakuje nam również praktycznych doświadczeń z tym lekiem w aspekcie bezpieczeństwa u zwykłego schorowanego pacjenta. Tak więc na razie będzie to chyba terapia dopiero III linii, po bisfosfonianach i ranelinianie strontu. Na świecie prowadzi się wiele badań w kierunku leczenia biologicznego.
- A jakie są prognozy dla Polski i krajów UE, jeśli chodzi o zapadalność na osteoporozę?
- Mogę przedstawić dane z 2000 roku. W całej Europie notuje się 3,1 miliona nowych złamań rocznie. Na świecie występuje ok. 5,5 miliona złamań u kobiet. W roku 2050 nastąpi wzrost liczby złamań kości udowej o 35%, a trzonów kręgowych, jak niektórzy twierdzą, nawet o 57%. Najczęstsze złamania osteoporotyczne dotyczą złamań kości udowej, trzonów kręgowych i kości przedramienia. Po pierwszym złamaniu trzonu kręgowego wzrasta u takiego pacjenta ryzyko kolejnych złamań, a mamy dane wskazujące na to, że u tych osób wzrasta także ryzyko zgonu. Nadal jest wysokie ryzyko zgonu po złamaniu kości udowej. Pacjenci po złamaniu kości udowej mają częściej zakładaną endoprotezę, dzięki czemu mogą funkcjonować, ale to nie rozwiązuje problemu. Zwiększone ryzyko zgonu w tej grupie wzrasta u osób poniżej 65. roku życia, nie tylko u osób ponad 70 - 80-letnich. Aż 40% kobiet po złamaniu kości udowej nie jest w stanie samodzielnie egzystować. Po leczeniu, założeniu endoprotezy, mniej niż 20% wraca do wcześniejszej aktywności. W Europie koszty bezpośrednie związane z leczeniem osteoporozy to 31 mld euro. W 2050 roku prawdopodobnie przekroczą 76 mld euro.
- To porażające dane! A w Polsce?
- Nie ma danych. Nawet nie wiemy tak naprawdę, ile jest w Polsce złamań osteoporotycznych. Jakiś czas temu opublikował świetną pracę na ten temat prof. Edward Czerwiński z Krakowa. Te dane są kamieniem milowym, ale porównując dane z Francji, Niemiec czy Wielkiej Brytanii wydaje się, że są one niedoszacowane. Problem wymaga kompleksowego, zespołowego opracowania.
- Potrzebny byłby ogólnopolski program badań złamań na wzór wielkiego programu ECAP dotyczącego astmy...
-Tak.
- Dziękuję za rozmowę.