Możliwości medycyny nuklearnej

Z dr. med. Krzysztofem Tothem, specjalistą medycyny nuklearnej rozmawia Justyna Hofman-Wiśniewska

 
- Czym jest dzisiaj medycyna nuklearna?

 - To dział medycyny zajmujący się bezpiecznym wykorzystaniem radioizotopów w diagnostyce i terapii medycznej. Obecnie jej rozwój przebiega jakby na kilku piętrach. Ta powszechna, podstawowa medycyna nuklearna, stosowana jest w diagnostyce i terapii, a jej zakres stale się zwiększa. Na przykład, scyntygrafia stała się jednym z pierwszych badań w przypadku infekcji dróg moczowych u dzieci.
Praktycznie urografia przestała już być standardowym podstawowym badaniem diagnostycznym u tych pacjentów.
Scyntygrafia jest badaniem obrazowym, wystarczającym na pewnym etapie diagnozowania i najmniej obciążającym dziecko. Tak więc radykalnie zmienił się sposób postępowania i myślenia. Pediatrzy w Polsce coraz częściej po wykonaniu usg kierują dziecko na scyntygrafię, a potem dopiero, zależnie od wyniku, zlecają bardziej inwazyjne badania. Scyntygrafia jest także często zlecana w chorobach onkologicznych kości, także dość powszechnie jest stosowana w ortopedii. Mówimy o tym podstawowym poziomie medycyny nuklearnej.

- Na półpiętrze znajdują się...

- Urządzenia hybrydowe. Takim jest system SPECT/CT . Daje on unikatową możliwość jednoczasowej rejestracji obrazów scyntygraficznych (SPECT) i tomografii komputerowej (CT), co pozwala na zwiększenie w istotnym stopniu czułości i specyficzności diagnostyki obrazowej, mającej największe znaczenie w onkologii. Urządzenie PET-CT z kolei łączy skaner PET z tomografem komputerowym, co umożliwia wczesną diagnostykę nowotworów oraz chorób układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego. U chorych na nowotwory pomaga również sprawdzić skuteczność zastosowanej terapii. Rozwiązania hybrydowe łączą klasyczną medycynę nuklearną z radiologią.

- Drugim piętrem jest PET?

- PET zrewolucjonizował onkologię. Obecnie w Polsce PET-ów jest już ponad 10; znajdują się w kilku szpitalach publicznych, ale i w centrach prywatnych. PET - Positron emission tomography, czyli pozytonowa tomografia emisyjna - to technika obrazowania, w której rejestruje się promieniowanie powstające podczas anihilacji pozytonów, czyli anty-elektronów. Źródłem pozytonów jest podany pacjentowi izotop o krótkim czasie połowicznego rozpadu. W badaniu PET wykorzystuje się fakt, że określonym zmianom chorobowym towarzyszy zmiana metabolizmu niektórych związków chemicznych. PET stosuje się głównie w onkologii, przy badaniach mózgu, serca, stanów zapalnych niejasnego pochodzenia. Umożliwia też wczesną diagnozę choroby Huntingtona. Zastosowanie PET znacząco wpłynęło także na poszerzenie wiedzy o etiologii i przebiegu choroby Alzheimera, Parkinsona czy różnych postaci schizofrenii i padaczki.

- Największe obecnie usługi oddaje w onkologii?

- Tak, dzięki diagnostyce PET istnieje prawdopodobieństwo rozpoznania nowotworów u ponad 90% badanych pacjentów. Takiego wyniku nie daje się osiągnąć przy pomocy żadnej innej techniki obrazowania.

- Największe nadzieje wzbudzają nowe znaczniki...


- Generalnie chodzi tu o nowe znaczniki wykorzystywane głównie w onkologii, które pozwalają „obrazować" metabolizm. W dużej mierze wszystko opiera się o PET. Jest już duża grupa znaczników, które nie tylko będą pozwalały wybierać optymalny dla danego chorego sposób leczenia, ale umożliwią także kontrolę efektów terapeutycznych w trakcie leczenia chorób nowotworowych, np. za pomocą chemioterapii. Jeżeli dany znacznik jest wychwytywany przez zdiagnozowane środowisko chorobowe, to może znaczyć, że ten typ leczenia jest dla danego pacjenta skuteczny. Dzięki temu jest szansa, że ta diagnostyka umożliwi dobranie od razu skutecznego leku i jego właściwej dla danego pacjenta dawki. Będziemy też wiedzieć, czy u danego pacjenta jest sens wdrażać dane leczenie czy nie. Przecież już wiemy, że niby choroba ta sama, objawy te same, a pacjenci reagują na leczenie wcale nie tak samo.

- Każdy choruje nieco inaczej?

- To jest prawda! Przez długi czas nie zdawaliśmy sobie sprawy z ważności tej obserwacji. Wiemy przecież, że są raki hormonozależne, ale i hormonooporne, w raku prostaty czy raku piersi też wiemy, że pewne rodzaje leczenia są bardziej skuteczne, pewne mniej. Teraz tę wiedzę należy połączyć z oceną możliwości terapeutycznych u danego pacjenta. Liczymy na to, że przy rozwoju tych badań, które na razie są w fazie eksperymentalnej, da się diagnozę uprecyzyjnić dla indywidualnego pacjenta. Ocena nie będzie się ograniczała do stwierdzenia, gdzie jest zmiana, ale i jaki jest jej charakter, czy jeszcze szczebel wyżej. Pozwoli to także na oszczędności, gdyż często stosujemy leczenie bardzo drogie, być może nie bardzo skuteczne, bo taki jest po prostu obecny standard postępowania w danym przypadku. Lepsza, precyzyjniejsza, diagnostyka i skuteczniejsze dopasowanie leczenia do danego pacjenta, to także konkretne oszczędności finansowe.

- Czy w Polsce te metody zostaną wdrożone na szeroką skalę?

- Trudno to przewidzieć, ale wydaje się, że te bardziej wysublimowane procedury mają chyba większą szansę przebicia się jako procedury ministerialne niż procedury NFZ.

- Zejdźmy na chwilę na... parter medycyny nuklearnej. Jakie badania izotopowe wykonywane są najczęściej?

- Ciągle dominują badania tarczycy, ale nie pod kątem diagnostyki, lecz terapii. W diagnostyce szersze zastosowanie znalazła obecnie ultrasonografia. Terapia tarczycy cały czas się rozwija, u coraz większej liczby pacjentów stosuje się leczenie izotopowe, nawet u pacjentów młodocianych, czy u dzieci po pokwitaniu, np. przy nawrotowej nadczynności tarczycy w chorobie Gravesa-Basedowa coraz częściej stosuje się leczenie radiojodem, który jest skuteczniejszy i mniej szkodliwy niż długotrwałe podawanie tyreostatyków.

- Izotopem jodu?

- Jeśli chodzi o nadczynność tarczycy, są trzy metody leczenia. Pierwsza - farmakologiczna - polegająca na długotrwałym stosowaniu leków zmniejszających produkcję hormonów tarczycy, obciążona działaniami ubocznymi, z których najgroźniejsze jest uszkodzenie szpiku czy wątroby (na szczęście bardzo rzadkie). Druga - leczenie operacyjne - niecałkowite, subtotalne usunięcie tarczycy w celu zmniejszenia ilości tkanki tarczycowej produkującej hormony, lub w celu usunięcia nadczynnych guzków. I trzecia - leczenie radiojodem poprzez jednorazowe podanie izotopu jodu ¹³¹I, która ma w kontrolowany sposób uszkodzić miąższ tarczycy, spowodować zmniejszenie wielkości gruczołu i zmniejszenie produkcji hormonów tarczycy. Radiojod jest pierwiastkiem promieniotwórczym gromadzonym przez tarczycę tak samo, jak nieradioaktywny jod naturalny. Promieniowanie emitowane przez radiojod występuje głównie w obrębie tarczycy, bo tam jest ten izotop gromadzony. 

- To jest metoda stosowana na świecie dość powszechnie. A w Polsce?

- Nie na taką skalę, na jaką powinna. W Polsce jest ciągle niewiele ośrodków, które stosują takie leczenie. Poza tym pacjenci, a często i lekarze, za mało wiedzą, jeśli chodzi o tę metodę. Narosło tu wiele mitów, które staramy się obalić, pisząc i mówiąc jasno i precyzyjnie o bezpieczeństwie stosowania radiojodu. Jest to metoda bardzo skuteczna i bezpieczna, stosowana już od ponad 60 lat; po raz pierwszy posłużono się nią w USA w latach 40. XX wieku. Na podstawie wieloletnich obserwacji setek tysięcy pacjentów leczonych tym izotopem nie stwierdzono zwiększonego ryzyka zachorowania ani na raka tarczycy ani na jakiekolwiek inne nowotwory, jak również nie zaobserwowano wad genetycznych u ich potomstwa. Leczenie radiojodem jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży i u matek karmiących piersią. Niewskazane jest zajście w ciążę przed upływem 12 miesięcy po tym leczeniu.

- Rozwija się także bardzo dynamicznie radiosynowektomia...

- To prawda. Jest to metoda terapeutyczna polegająca na podawaniu izotopu dostawowo w celu zniszczenia nadmiernie rozrośniętej błony maziowej . Bezpośrednio po leczeniu bardzo ważne jest unieruchomienie leczonego stawu na okres 48 godzin od leczenia, uniemożliwiające wypłynięcie radiofarmaceutyku przez drogę podania. Oszczędzanie stawu zalecane jest przez tydzień po zabiegu. Po wstrzyknięciu radioizotopu mogą czasem wystąpić takie objawy, jak: ból, obrzęk, podwyższenie temperatury leczonego stawu. Należy wtedy schłodzić staw poprzez zastosowanie zimnych kompresów lub okładu z lodu. Rodzaj i zasięg promieniowania nie jest groźny dla otoczenia i nie wymaga izolacji pacjenta. Rozwija się również szybko i obiecująco terapia izotopowa guzów neuroendokrynnych. Stosowana od dawna izotopowa terapia przeciwbólowa dotyczy głównie leczenia bólu wywołanego przez przerzuty do kości np. u chorych z rakiem prostaty czy piersi.

- Rozwój medycyny nuklearnej związany jest też ze zmianą izotopów...


- Te zmiany nastąpiły już dość dawno, ale należy stale przypominać o tym, że obecnie stosowane w medycynie nuklearnej izotopy są bezpieczne. Pracujemy głównie na technecie 99, izotopie dostępnym u nas od początku lat 70. XX wieku.

- Technet bardzo zdrożał i są kłopoty z regularnością dostaw...

- W Polsce, na szczęście, kłopotów z dostawami technetu nie było i nie ma. Tylko, niestety, bardzo zdrożał. Na całym świecie był bardzo duży problem z molibdenem-99, z którego powstaje technet-99. Problemy z technetem powstały w wyniku nieplanowanego nałożenia się remontów dwóch reaktorów badawczych, holenderskiego i kanadyjskiego, które łącznie pokrywają 65% światowego zapotrzebowania na ten pierwiastek. To spowodowało niemal wstrzymanie produkcji technetu i światowy kryzys w medycynie nuklearnej na przełomie 2009 i 2010 roku. Jednym z kroków zapobiegawczych było rozpoczęcie produkcji molibdenu w reaktorach badawczych na całym świecie, w tym także w polskim - „Marii". Jednym z kolejnych kroków, aby nie dopuścić do ponownego powstania takiej sytuacji, jest przeznaczenie przez Kanadę 35 mln dolarów kanadyjskich na opracowanie czterech nowych metod pozyskiwania molibdenu-99 za pomocą akceleratorów, a nie reaktorów badawczych, które na całym świecie są konstrukcjami nierzadko starymi. W Polsce przeszliśmy przez ten kryzys obronną ręką, gdyż nasz główny producent - Polatom - korzystał z molibdenu z Afryki Południowej, gdzie prawie nie było wahań w dostawach.

- Badania izotopowe przez lata całe wzbudzały pewien niepokój, nawet lęk u pacjentów. Czy ta sytuacja się zmieniła?

- Jest tych strachów i obaw mniej, bo ludzie więcej wiedzą na ten temat, więcej czytają. Mają też zwyczaj częściej niż kiedyś pytać o sprawy, o których nic albo niewiele wiedzą. Dużo więc zależy od lekarza i personelu, który nie powinien straszyć, lecz udzielać konkretnych i w miarę precyzyjnych odpowiedzi. Szeroka dostępność do tych badań także wpłynęła uspokajająco.

- Czy niezbędna jest jakaś szczególna ostrożność?

- W przypadku diagnostyki izotopami technetu praktycznie zaleca się kobietom w ciąży, matkom małych dzieci i małym dzieciom, by przynajmniej przez pierwszą dobę trzymały się z dala od osoby badanej. Zdecydowanie zalecana jest Izolacja osoby leczonej innymi izotopami. I to od kilku dni do nawet 2-3 tygodni od zakończenia leczenia, w zależności od rodzaju izotopu. Na przykład, związek promieniotwórczego izotopu samaru, Sm-153 EDTMP, stosowany w leczeniu systemowym bólu nowotworowym - po jego zastosowaniu wymagana jest 10-14 dniowa izolacja pacjenta od dzieci i kobiet w ciąży (nie mogą przebywać w tym samym mieszkaniu). W okresie izolacji należy spać w osobnym pokoju i ograniczyć do minimum przebywanie w tym samym pomieszczeniu z innymi domownikami. Od momentu podania Sm-153 EDTMP należy zwrócić szczególną uwagę na przestrzeganie zasad higieny osobistej, ponieważ radioizotop wydalany jest z moczem. Bielizna osobista z dnia podania Sm-153 EDTMP powinna być oddzielnie wyprana i dokładnie wypłukana.
Po leczeniu Sm-153 EDTMP może wystąpić przemijający efekt supresji szpiku kostnego. Konieczne jest wykonywanie morfologii krwi od drugiego tygodnia po podaniu Sm-153 EDTMP co tydzień przez przynajmniej 8 tygodni lub do uzyskania wystarczającej odnowy szpiku. Tych wszystkich informacji udziela pacjentowi lekarz.

- Dziękuję za rozmowę.