>
>
Tam, gdzie jest krótkowzroczność, zarówno u dzieci, jak i dorosłych, podejrzewam jaskrę – mówi prof. Krystyna Czechowicz – Janicka, kierownik Instytutu Jaskry w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Profilaktyki Jaskry. – To nowe spojrzenie na krótkowzroczność i wykrywanie jaskry. Selektywna trabekuloplastyka – najnowsza i bezpieczna metoda laseroterapii.
>
Gdy robiłam przed laty specjalizację z okulistyki panowało przekonanie, że tam, gdzie jest krótkowzroczność, nie ma jaskry, bo ciśnienie w oku krótkowzrocznym jest na ogół niskie. Dziś u krótkowidza natychmiast szukamy jaskry. Są liczne dowody na to, że to jest schorzenie bardzo podobne, bo polega na złym ukrwieniu i zniszczeniu włókien nerwowych siatkówki. Dziś krótkowzroczność wymienia się – poza czynnikami genetycznymi – na jednym z pierwszych miejsc wśród czynników ryzyka zachorowania na jaskrę. Dlatego każdemu dziecku z krótkowzrocznością staramy się - poza innymi badaniami - wykonywać badanie długości gałek ocznych przy pomocy ultrasonografii (usg).Wiadomo, że krótkowzroczność (a wraz z nią długość gałki ocznej) zwiększa się wraz ze wzrostem dziecka. Jeżeli sześciolatek ma np: – 1 dioptrii, to wiadomo mniej więcej, że w wieku 10 lat będzie miał -4 czy - 5. Jeżeli wada wzroku niewspółmiernie szybko się powiększa, to wiadomo, że jest jakiś dodatkowy czynnik, który rozciąga tę gałkę oczną - może to być wysokie ciśnienie w oku.
W ubiegłym roku Instytut Jaskry zorganizował ogólnopolskie sympozjum na temat krótkowzroczności i jaskry. Wywołało ogromne zainteresowanie wśród okulistów. Prawie każdy okulista ma pod swoją opieką osoby krótkowzroczne – przypomniała Pani Profesor. Krótkowzroczność to wada refrakcji, o której się mówi, że jest plagą XXI wieku, zwłaszcza w wysoko rozwiniętych regionach świata, gdzie dotyka ona ponad 80% populacji. Podobnie ma się z jaskrą, chorobą uznaną za chorobę społeczną, która w 2020 r. (według WHO) może dotykać nawet 70 mln ludzi na świecie.
Wraz z częstszym występowaniem krótkowzroczności obserwuje się także większy odsetek chorych z wysoką krótkowzrocznością i związanych z nią powikłań. W związku z tendencją do tak częstego występowania krótkowzroczności, prowadzone są badania poszukujące różnych czynników ryzyka rozwoju tej wady wzroku. Wiele badań potwierdza związek krótkowzroczności z jaskrą. Wpływać to powinno na sposób monitorowania postępu wady u dzieci i młodzieży, a także właściwe rozpoznanie i leczenie osób z wysoką krótkowzrocznością, u których często zmiany krótkowzroczne na dnie oka, maskują rozwój neuropatii jaskrowej.
Związek krótkowzroczności z jaskrą został naukowo potwierdzony. Sympozjum stanowiło podsumowanie wyników badań przeprowadzonych przez wiele ośrodków okulistycznych w Europie i na świecie i miało na celu uwrażliwienie naszych okulistów na ten problem. W zasadzie każdy, kto się zgłasza do okulisty z powodu krótkowzroczności powinien zostać poddany podstawowym badaniom w kierunku jaskry.
Czujność
Do podstawowych czynników ryzyka rozwoju jaskry należą: jaskra w rodzinie (I stopień pokrewieństwa - rodzice, rodzeństwo), krótkowzroczność, zaburzenia gospodarki tłuszczowej (poziom cholesterolu, trójglicerydów), niskie ciśnienie ogólne krwi, zaburzenia krążenia obwodowego, przewlekła sterydoterapia. Osoba, której ktoś z najbliższej rodziny cierpi na jaskrę zagrożona jest w nią w 70%.
>Głównym czynnikiem miejscowym powodującym uszkodzenie nerwu wzrokowego w jaskrze jest nadmierny wzrost ciśnienia wewnątrz gałki ocznej. Czasami występuje jednak tak zwana jaskra z niskim ciśnieniem w oku. Mimo to, każde leczenie jaskry polega na zmniejszaniu ciśnienia śródgałkowego poprzez stosowanie leków ułatwiających odpływ cieczy wodnistej z gałki ocznej i/lub zmniejszenie jej produkcji. Stosuje się głównie leki w postaci kropli do oczu, czasem podaje się leki doustne. Jaskrę leczy się także operacyjnie i przy pomocy zabiegów laserowych.
>Ocenia się, że na świecie na jaskrę choruje 70 milionów osób. W Polsce jest ok. 200 tys. chorych, a zagrożonych rozwojem tej choroby jest ok. 600 tys. osób.
>Diagnostyka
>
>Badanie kąta przesączania przy pomocy gonioskopu należy do badań podstawowych, ale nie zawsze można je u dzieci wykonać. Jest to badanie inwazyjne. Jednak badanie to można także wykonać metodą nieinwazyjną – przy pomocy aparatu SL-OCT. Ocenia się w nim przedni odcinek oka metodą koherentnej tomografii (OCT) skojarzonej z lampą szczelinową. Można tą metodą precyzyjnie ocenić kąt przesączania oraz dokonać pomiaru grubości rogówki (tzw. pachymetrii). To badanie winno być wykonane u każdego pacjenta podejrzanego o jaskrę. Aparat SL-OCT jest też jedynym narzędziem do wykonania tzw. jednoczasowej próby ciemniowej. Pozwala to ocenić, czy wąski kąt przesączania zamyka się w ciemności. To decyduje o tym, czy konieczne jest laserowe przecięcie tęczówki w badanym oku.
>Kolejnym bardzo istotnym badaniem jest zmierzenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, do czego służy tonometr. Na podstawie tego badania wykreślana jest krzywa dobowa tzw. bezpiecznego ciśnienia w gałce ocznej dla danego pacjenta. Bardzo ważne jest badanie dna oka – bo często pozwala od razu wykryć jaskrowe uszkodzenie nerwu wzrokowego.
Do dalszych badań w kierunku wykrycia jaskry służy tomografia laserowa tzw. HRT. Ocenia się tu tarczę nerwu wzrokowego - najpierw wyznaczając jej granicę. Od prawidłowego zakreślenia tych granic zależy automatyczne zakwalifikowanie przez aparat danego obrazu tarczy do prawidłowej, podejrzanej lub uszkodzonej przez jaskrę. Dzięki HRT można też śledzić postęp choroby (badanie powtarza się co 6 - 8 lub 12 miesięcy) w zależności od stopnia zagrożenia jaskrą.
Następne badanie to GDX i OCT, pozwalające określić grubość włókien nerwowych w siatkówce uszkodzonych w jaskrze. Najprecyzyjniejsze pomiary uzyskuje się na tomografach najnowszej generacji - tzw. spektralnych (HRA / OCT), które pozwalają śledzić nawet 3-5 mm wycinki tkanek. Im mniejszy badany wycinek – tym możliwość precyzyjniejszej obserwacji i oceny zmian chorobowych – uzupełnia prof. Czechowicz-Janicka.
Laseroterapia
Lasery w okulistyce znane są od dawna. Natomiast najnowsza metoda laseroterapii zastosowana w jaskrze to tzw. selektywna trabekuloplastyka laserowa (SLT) wprowadzona do praktyki klinicznej przed kilkoma laty.
W latach 80. Wise i Witter zaproponowali zastosowanie do trabekuloplastyki lasera argonowego (ALT). Zabieg polegał na koagulacji, czyli zniszczeniu beleczkowania i powstania blizn w beleczkowaniu i tą drogą poszerzeniu przestrzeni między beleczkami, skutkujące poprawieniem przepływu cieczy wodnistej do kanału Schlemma. W końcu lat 90. Latina i wspólnicy wykorzystali natomiast laser Q switch Nd:YAG- o zdwojonej częstotliwości do wykonania, tzw. selektywnej laserowej trabekuloplastyki
- Pierwsze obserwacje kliniczne stwierdzały, że skuteczność zabiegu jest wprost proporcjonalna do ilości barwnika w kącie przesączania. Brak barwnika w kącie nie oznacza jednak jak się okazało (HODGE i wsp. 2005r.) braku skuteczności zabiegu. Istotną zaletą tej metody jest możliwość stałego jej powtarzania – co nie było możliwe w trabekuloplasyce - laserem argonowym. Wynika to głównie z tego, że zabieg nie daje praktycznie żadnych powikłań a wyraźnie poprawia odpływ cieczy wodnistej.
W październiku 2012 w USA ukazała się ogromna praca zbiorcza oceniająca dwuletnie wyniki leczenia ta metodą. W badaniu brało udział wiele ośrodków amerykańskich i ogromna liczba pacjentów. Skuteczność i bezpieczeństwo tej metody zostało więc potwierdzone. Dziś metoda selektywnej trabekuloplastyki laserowej stosowana jest coraz powszechniej na świecie, dostępna także w Polsce.
Selektywna trabekuloplastyka laserowa (SLT) polecana jest przez niektórych okulistów amerykańskich jako terapia pierwszego rzutu zwłaszcza w jaskrze młodzieńczej, a także w początkowej fazie różnych postaci jaskry z otwartym kątem. W tych przypadkach może nawet zastąpić leczenie farmakologiczne. W przypadkach bardzo zaawansowanej neuropatii, gdy zabieg chirurgiczny może już być niebezpieczny, wykonanie selektywnej trabekuloplastyki laserowej (SLT) pozwala uzyskać dodatkowe obniżenie ciśnienia śródgałkowego. Doskonałość jej polega przede wszystkim na bezinwazyjności, bezpieczeństwie i powtarzalności. W USA jest wręcz szał na punkcie tych zabiegów – dodaje Pani Profesor. Ważne, że bezpiecznie można tę metodę stosować u kobiet w ciąży, dzieci, czy cierpiących na chorobę Basedowa i jaskrę.
Justyna Hofman - Wiśniewska
>
>