Z prof. Kazimierzem Roszkowskim-Śliżem, dyrektorem Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie rozmawia Justyna Hofman-Wiśniewska
- Nasze media donoszą o gruźlicy, która powraca - jaka jest prawda?
- Gruźlica w Polsce jest problemem, chociaż trendy są bardzo korzystne. Weszliśmy w tej chwili do grupy krajów, które mają niski poziom zachorowań na gruźlicę. U nas gruźlica ma swoje uwarunkowania historyczne. Obecna sytuacja jest odzwierciedleniem tego, co było w przeszłości z tego powodu, że zakażenie prątkiem gruźlicy nie jest jednoznaczne z zachorowaniem. Prawdopodobieństwo zachorowania na gruźlicę osoby zakażonej wynosi ok. 8% w ciągu całego życia. Praktycznie, bezpośrednio po wojnie 100% populacji było zakażone, na co są dowody. Pierwsze dane odnośnie rejestracji gruźlicy z roku 1955 pokazywały, że zachorowalność wynosiła wówczas w Polsce 290 osób na 100 tysięcy. Podczas, gdy w Niemczech ok. 170, a w Danii 32 na 100 tysięcy.
W Europie Polska była wtedy, podobnie jak Węgry, krajem najbardziej dotkniętym gruźlicą, co wiązało się z bardzo złymi warunkami socjalnymi, higienicznymi, sanitarnymi. Nasza sytuacja była nieporównywalnie gorsza niż sytuacja krajów obecnej starej unii, czy Czechosłowacji.
Zapadalność na gruźlicę w Polsce konsekwentnie spada stosownie do sytuacji demograficznej, niezależnie od wyników leczenia. Gdyby nie było żadnej interwencji medycznej, to zapadalność na gruźlicę i tak by spadała w sposób spontaniczny. Część osób bowiem choruje, u części następuje samowyleczenie, część ma w organizmie prątki, ale nie choruje. Tak było np. w Anglii. Największa zapadalność na gruźlicę była przed pojawieniem się leków przeciwprątkowych i spadła spontanicznie. Taka jest po prostu gruźlica.
Obecna sytuacja w naszym kraju jest gorsza od sytuacji w krajach tzw. starej unii i jest odzwierciedleniem tego, co było w przeszłości. Nadal bowiem żyje to pokolenie, które w większości jest zakażone prątkami gruźlicy. Widzimy to w strukturze zapadalności wiekowej – liczba zachorowań rośnie z wiekiem. Najniżej w tej statystyce są dzieci – w tej grupie wieku na gruźlicę zapada 1 dziecko na 100 tys. osób, czyli 19 razy mniej niż średnia. Roczny spadek zapadalności na gruźlicę u nas wynosi 2,5%, tak samo jak w krajach starej unii. W Polsce mamy naprawdę dobry, sprawny system walki z gruźlicą.
- W swoim czasie były obowiązkowe prześwietlenia płuc?
- Dzisiaj nie mają one najmniejszego znaczenia. Zupełnie czymś innym jest diagnostyka przy użyciu tzw. katastralnych badań radiologicznych przy zapadalności 450 osób na 100 tys., a zupełnie czymś innym przy zapadalności 19 na 100 tys. W tej chwili gruźlicę rozpoznaje się po prostu z objawów.
- No i tu może być problem, gdyż wielu lekarzy w ciągu swojego zawodowego życia ani razu może się nie spotkać z gruźlicą…
- To prawda. Maleje czujność lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Kiedyś lekarze masowo stykali się z chorymi na gruźlicę, więc byli nastawieni na jej rozpoznawanie. Dziś nie, dlatego co roku na konferencjach przypominamy o gruźlicy. I o tym, że choroby układu oddechowego powinny skłaniać lekarzy do myślenia o gruźlicy. Nawet w krajach, w których jest lepsza sytuacja epidemiologiczna, gruźlica stale jest pod szczególnym nadzorem. Wystarczy odrobinę poluźnić nadzór, a gruźlica staje się poważnym problemem. W Polsce szczęśliwie nie mamy problemu z gruźlicą oporną na wiele leków, gdyż zakażenie prątkami nie jest u nas związane z transmisją zakażenia, ale dotyczy osób nie współpracujących z lekarzem. W większości przypadków jest to lekooporność nabyta – chorzy sami przerywają leczenie, nie chcą się poddać leczeniu itp. W ubiegłym roku mieliśmy 38 takich przypadków.
- Polska, jeśli chodzi o epidemiologię gruźlicy, przynajmniej na razie, może się czuć bezpieczna?
- Myśląc kategoriami pozamedycznymi, należy bardzo poważnie wziąć pod uwagę, że czynnikiem zaburzającym nasz spokój będzie czynnik imigracyjny. Jeżeli nasza sytuacja demograficzna i nasze PKB spowoduje, że staniemy się krajem atrakcyjnym dla przybyszy, to nastąpi u nas, podobnie jak w innych krajach, osadnictwo imigrantów. Trzeba o tym myśleć nie tylko w kontekście socjoekonomicznym, ale i epidemiologicznym.
- Najważniejszym jednak problemem jest w tej chwili POChP?
- To prawda. W Polsce ok. 5% populacji choruje na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) - 20% palaczy i 10% osób niepalących. Bardzo poważnym zagrożeniem jest ekspozycja, nawet w dalekiej przeszłości, na produkty spalania biomasy. Kolejną przyczyną zapadalności na POChP jest starzenie się społeczeństwa. POChP, niezależnie od ekspozycji na czynniki powodujące zapalenie oskrzeli, jest chorobą powstającą w wyniku naturalnego procesu starzenia. I z tego powodu, pomimo skutecznych kampanii antynikotynowych i obserwowanego spadku zachorowań na raka płuc cały czas wzrasta zachorowalność na POChP.
- Jak Pan ocenia aktualną praktykę postępowania z chorymi na POChP w odniesieniu do najnowszych standardów diagnostyki i leczenia tej choroby?
- Uważam, że jeżeli chodzi o leki, to mamy dostęp do dokładnie tych samych leków, co pacjenci na całym świecie. Jeżeli zaś chodzi o standardy diagnostyki i terapii, to może nie jest to tak wyrażone, jak w przypadku gruźlicy w kwestii wczesnej rozpoznawalności, ale…
Czujność lekarzy jest tu również ograniczona z tego powodu, że choroba przebiega podstępnie. Bardzo długo chory nie ma żadnych objawów wskazujących na to, że jest chory. Do zgłoszenia się do lekarza skłaniają chorego objawy zaawansowanego POChP. Najczęściej zauważa u siebie gorszą tolerancję wysiłku w stosunku do rówieśników. Na przykład, wyruszam z kolegami w góry. Jeżeli np. 5 lat temu byłem z nimi na wycieczce w górach i było ok, a w tym roku widzę, że w stosunku do nich mam gorszą kondycję, powinno to wzbudzić mój niepokój. Osoby prowadzące siedzący tryb życia nie zauważą takich zmian. Upośledzenie funkcji układu oddechowego zwróci ich uwagę dopiero wtedy, gdy dokucza im to już w sposób istotny.
- Czy edukacja lekarzy pierwszego kontaktu i specjalistów pulmonologów w zakresie POChP zapewnia realizację standardów światowych w leczeniu polskich pacjentów?
- Bardzo istotną sprawą jest rola lekarzy POZ. Biorąc pod uwagę, że w Polsce choruje 2 mln osób, to jest rzeczą niemożliwą, żeby lekarz POZ nie zetknął się z pacjentem chorym na POChP. Pulmonologów praktykujących w Polsce jest 2400, więc nie jest możliwe, żeby oni kontrolowali cały proces diagnostyki populacyjnej POChP i nadzorowali leczenie. Oni pełnią funkcje konsultacyjne.
Rozpoznanie powinno się odbywać na poziomie lekarza POZ. Bardzo ważny jest wywiad z pacjentem, zwłaszcza w kontekście palenia tytoniu i poradnictwa antynikotynowego, bo to jest najbardziej istotny czynnik sprawczy. W ogóle, niezależnie od problemów z drogami oddechowymi, lekarz powinien zadać pytanie czy Pan/i pali papierosy? Jeżeli pali, to podczas każdej wizyty winien nakłaniać go do rzucenia palenia. Niekoniecznie musi sam mieć wiedzę i praktykę w zakresie leczenia uzależnienia od tytoniu, ale powinien choremu wskazać miejsce, gdzie może on uzyskać pomoc w rzuceniu palenia. Palenie papierosów, jak alkoholizm czy narkomania, jest chorobą. To jest nałóg i proces rzucania palenia wymaga pomocy psychologicznej i farmakologicznej.
Druga sprawa, to wyposażenie gabinetów lekarzy POZ. W każdym powinien być spirometr – podstawowy sprzęt do diagnostyki układu oddechowego.
- Jak w gabinecie nie ma spirometru, to lekarz wie, gdzie takiego pacjenta na badanie skierować.
- Tak, ale u nas jest pewien problem. Na przykład, są niemal regułą opóźnienia diagnostyczne w raku płuc. Dlaczego? Bo mamy kapitacyjny system finansowania POZ, czyli lekarz POZ otrzymuje finansowanie z NFZ na każdego pacjenta, którym się potencjalnie opiekuje. Z punktu widzenia ekonomii najlepiej więc mieć pod swoją opieką zdrową populację. Każdy chory pacjent wiąże się z wykonaniem diagnostyki i leczeniem. Nierzadko od pierwszych objawów choroby nowotworowej do rozpoczęcia diagnostyki mija bardzo dużo czasu. Lekarz długo zwleka z wykonaniem badania radiologicznego. Bardzo rzadko spotyka się sytuację, gdy zapalenie płuc stwierdzone w placówce POZ wiąże się z wykonaniem badania radiologicznego. Większość zapaleń się cofa w wyniku podjętego leczenia, ale jeżeli zdarzy się atypowe zapalenie płuc i nie zostanie wykonane badanie radiologiczne, to nie znamy historii radiologicznej choroby i szybkie skuteczne leczenie jest utrudnione. W końcu po nieskutecznym leczeniu antybiotykowym chory zostaje skierowany do szpitala.
Skierowanie do szpitala nie generuje kosztów z kieszeni lekarza POZ, natomiast badanie radiologiczne tak. Powinno być tak, jak w wielu krajach: część opłaty kapitacyjnej musi być obowiązkowo wykorzystana na diagnostykę. Jeżeli tak się nie dzieje, nie ma diagnostycznej części kontraktu. W Polsce lekarz POZ stara się przenieść koszty na kogoś innego, co zwiększa liczbę hospitalizacji. Lekarza POZ to nie interesuje, ale dla całego systemu jest to bardzo istotne. Był taki moment, że lekarze poz bezpłatnie kierowali na badania tomografii komputerowej. Robiono to masowo. Chory miał podejrzenie zapalenia płuc, lekarz POZ mógł skierować chorego na rentgen, ale za to by zapłacił, a na tomografię mógł go skierować bezpłatnie. Wpisywał podejrzenie zatorowości płucnej i tomografię wykonywano. Z tego się wycofano, ale ileś kosztownych badań wykonano niepotrzebnie. To, że pacjent i lekarz POZ za te badania nie zapłacili przecież nie oznacza, że one nic nie kosztowały!
- A jeśli chodzi o standardy leczenia POChP?
- W stosunku do standardów funkcjonujących np. w USA, w Polsce używamy znacznie częściej długo działających leków beta 2 - mimetycznych. To wynika z pewnych aspektów edukacyjnych i z pewnej formy promowania tych leków. Firmy farmaceutyczne „wmawiają” lekarzom pewien standard postępowania terapeutycznego, który nie do końca jest standardowy. Trzeba pamiętać, że tego rodzaju leki stosowane długoterminowo prowadzą również do powikłań krążeniowych, które i tak w POChP występują, jako wynik spontanicznie postępującej choroby. Stąd korzystnym zjawiskiem jest kontrola ordynacji lekarskiej w nowej ustawie refundacyjnej. Ordynując określony lek, musimy mieć dowód na to, że podajemy go zgodnie ze wskazaniami - tylko wtedy jest sens podawania leków beta 2- mimetycznych, gdy pacjent miał wykonaną spirometrię i próbę odwracalności, która wskazuje na korzystne działanie leku.
Kontrola ordynacji lekarskiej funkcjonuje wszędzie na świecie. Oczywiście, powinna być racjonalna i ona się u nas powoli się racjonalizuje.
Wracając do standardów. Kiedy konieczne staje się wspomaganie oddechu pacjenta, można wprowadzić tzw. nieinwazyjną wentylację mechaniczną (NWM), czyli respirator pompujący powietrze poprzez maskę założoną na usta i nos chorego. Wczesne zastosowanie NWM daje szansę na zmniejszenie śmiertelności, uniknięcie intubacji, zmniejszenie ryzyka niepowodzenia leczenia i skrócenie czasu hospitalizacji. Istotną rolę odgrywa możliwość stosowania NWM w oddziałach szpitalnych w okresie zaostrzeń POChP. Niestety, ta procedura nie jest obecnie finansowana przez NFZ, a Polska wciąż rażąco odbiega od pozostałych krajów UE w stosowaniu tej nowoczesnej nieinwazyjnej i ratującej życie chorych metody leczenia.
- Dziękuję za rozmowę.
Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) cierpi około 600 mln ludzi. W Polsce z jej powodu co roku umiera ok. 15 tys. chorych. Według najnowszych danych w Polsce papierosy pali prawie jedna trzecia dorosłych Polaków: 34 procent mężczyzn i 25 procent kobiet.