Niewydolność serca - prawie epidemia

Z dr. hab. n. med. Przemysławem Leszkiem z Kliniki Niewydolności Serca i Transplantologii w Instytucie Kardiologii w Aninie rozmawia Justyna Hofman-Wiśniewska
 

 

- Kiedy mówimy o niewydolności mięśnia serca?

- Niewydolność serca i objawy z nią związane polegają na upośledzeniu w wypełnieniu komór serca jak i zaburzeniach w ich opróżnianiu. Upośledzenie w wypełnieniu komór serca prowadzi do zalegania nadmiernej ilości krwi w układzie żylnym. Gdy zaburzenia wypełnienia dotyczą lewej komory serca, obserwujemy zastój krwi w układzie żył płucnych, a pacjenci skarżą się na nasiloną duszność. Upośledzone napełnianie prawej komory serca prowadzi do zalegania krwi w układzie żył obwodowych, a w efekcie do powstawania obrzęków, gromadzenia płynu w jamach ciała (otrzewnej, opłucnej, osierdziu). Przy współistnieniu upośledzonego napełniania obu komór serca chorzy uskarżają się na obrzęki, ale również nasiloną duszność.
 

Z drugiej strony, niewydolne serce nie jest w stanie opróżnić się we właściwym stopniu i zapewnić odpowiedniego przepływu krwi w narządach i układach obwodowych. Dochodzi do ochronnej redystrybucji przepływu tak, aby maksymalnie utrzymać przepływ przez narządy o największym znaczeniu dla życia – serce, mózg, nerki. Przepływ jednak nie jest w pełni wystarczający, a pacjenci mówią o objawach zmęczenia, osłabienia czy nietolerancji wysiłku fizycznego.
 

Do niewydolności serca prowadzą bardzo różne przyczyny, uszkadzają one serce, co prowadzi do charakterystycznego zespołu chorobowego określanego terminem niewydolność serca.

Coraz więcej pacjentów cierpi na niewydolność mięśnia serca, u coraz większej liczby pacjentów jest ona rozpoznawalna, gdyż techniki diagnostyczne są coraz szerzej dostępne.
 

- Jakiego rodzaju niewydolność może wystąpić?
 

- Ze względu na czas trwania i szybkość narastania niewydolności mówimy o przewlekłej i ostrej. Niewydolność serca na ogół rozwija się powoli i postępuje stopniowo, z okresami zaostrzeń wymagających intensyfikacji terapii. Niewydolność ostra występuje natomiast już w krótkim okresie po działaniu czynników uszkadzających serce i wymaga z reguły intensywnych działań terapeutycznych. Oczywiście, gdy osiągniemy sukces i uzyskamy stabilizację zdrowia pacjenta, objawy zmniejszają się lub czasami ustępują, a pacjent przechodzi do grupy chorych z przewlekłą niewydolnością serca. Niestety, jedynie w niewielkim odsetku przypadków udaje się nam go w pełni wyleczyć.
 

Oceniając funkcję skurczową i rozkurczową lewej komory serca możemy podzielić niewydolność serca na taką, w której dominuje uszkodzenie funkcji skurczowej komory, bądź też taką, w której funkcja skurczowa jest prawidłowa, a dominuje uszkodzenie jej funkcji rozkurczowej, czyli napełniania krwią.

Wreszcie, w zależności od dominującego zespołu objawów zastoju w krążeniu małym lub dużym,  mówimy o lewokomorowej lub prawokomorowej niewydolności serca, niekiedy o obukomorowej. U większości pacjentów przy działaniu czynników uszkadzających lewą komorę serca dochodzi do upośledzenia jej funkcji. Z czasem jednak narasta jej niewydolność, upośledzone napełnianie, co w efekcie powoduje zaleganie krwi w łożysku płucnym i prowadzi do wtórnego przeciążenia. W konsekwencji - uszkodzenia prawej komory serca. U części pacjentów, np. z zatorowością płucną, chorobami zatorowo – płucnymi, przewlekłymi chorobami płuc, czy wadami wrodzonymi, z reguły bardziej obciążona jest prawa komora.
 

- Czy serce w jakiś sposób broni się samo przeciw tym upośledzeniom?
 

- Tak, włącza się wiele mechanizmów obronnych. W pierwszym rzędzie aktywowane są mechanizmy regulujące, tzw. natychmiastowe – zarówno wewnątrzsercowe jak i neurohumoralne, które starają się doprowadzić w sytuacji kryzysowej  dla serca do normalizacji jego warunków pracy. Mechanizmy te w działaniu długotrwałym prowadzą jednak do zwiększonego obciążenia serca zarówno mechanicznego jak i energetycznego. Z czasem reakcje kompensacyjne przestają być wystarczające, uszkodzone serce cały czas pracuje pod dodatkowo zwiększonym obciążeniem i pojawiają się cechy niewydolności serca.
 

- Jakie są przyczyny niewydolności serca?
 

- Najczęściej choroba wieńcowa, przebyty zawał, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, choroby zastawkowe, kardiomiopatie,  rzadziej wady wrodzone serca. Należy tu podkreślić, że szczególną grupę ryzyka, jeśli chodzi o niewydolność serca, stanowią pacjenci onkologiczni. Leki onkologiczne są toksyczne, niszcząco działają na nowotwór, ale często uszkadzają nawet zdrowe serce lub powiększają już istniejące uszkodzenia.
 

- Jakie są typowe objawy niewydolności serca?
 

- To objawy związane z upośledzonym napełnianiem komór i w efekcie zaleganiem krwi, jak i ze zmniejszonym rzutem serca.
Gdy mamy do czynienia z niewydolnością lewokomorową,  krew zalega w płucach i występuje duszność wysiłkowa, do spoczynkowej włącznie.

Jeśli jest niewydolność prawokomorowa, płyny zalegają w tkankach obwodowych i występują obrzęki tych partii ciała, które są położone najniżej, czyli stóp, kostek, u osoby leżącej najbardziej obrzęknięte są plecy. Płyn pojawia się także w jamie opłucnej, otrzewnej, osierdziu. W nocy, gdy pacjent leży, nadmiar wody przemieszcza się do układu krążenia i zwiększa się produkcja moczu.

Zmniejszenie rzutu serca powoduje zmęczenie, osłabienie i nietolerancję wysiłku. Dodatkowo mogą dołączać się patologie związane z zaburzeniami oddechu, szczególnie w nocy, pod postacią bezdechów sennych.

Kolejnym objawem jest przyśpieszenie częstości serca, a więc tachykardia. Trzeba jednak zawsze pamiętać, że przyśpieszony rytm serca lub jego zaburzenia są objawami wielu chorób i zawsze należy zdiagnozować ich pierwotną przyczynę. Gdy przyczyną jest niewydolność serca należy włączyć adekwatne leczenia.
 

- Techniki diagnostyczne stosowane rutynowo przy niewydolności serca…
 

- Podstawowym i pierwszym badaniem dla kardiologa jest elektrokardiogram. Niezależnie od postępu diagnostycznego, to badanie powinno być zawsze wykonywane, a jeśli ocenia je specjalista, może dostarczyć wielu informacji.

Następnie wykonujemy badanie echokardiograficzne,  aby ocenić skurcz i rozkurcz mięśnia serca. Dalej: markery z krwi - przy niewydolności serca ważna jest ocena hormonu typowego dla niewydolności serca - BNP lub jego fragmentu NT-proBNP.
 

Jednak zawsze podstawowe znaczenie ma dobrze przeprowadzony wywiad z pacjentem. Należy też wykluczyć inne przyczyny, które mogą powodować podobne objawy jak przy niewydolności serca. Jeżeli jest to palacz, lekarz musi to brać pod uwagę, jeżeli choruje na choroby przewlekłe czy cierpi na nadczynność, albo niedoczynność tarczycy to taka sytuacja może utrudniać prawidłowy obraz i ocenę pracy serca, itd. Zdarza się też taka sytuacja, że wykluczone są wszystkie przyczyny oczywiste, a pacjent nadal skarży się na złe samopoczucie i np. duszności. Ale trzeba brać poprawkę na to, że każdy człowiek choruje nieco inaczej i akurat ten pacjent może być nietypowy.
 

- Co wtedy?
 

- U pacjentów podejrzanych o niewydolność serca wykonujemy badania biochemiczne krwi (w tym stężeń: sodu, potasu, wapnia, mocznika, kreatyniny, bilirubiny, ferrytyny oraz aktywności enzymów wątrobowych) oraz parametrów czynności tarczycy. Także wykonywane jest badanie pełnej morfologii krwi w celu wykrycia niedokrwistości, która może być przyczyną objawów.
 

Należy też rozważyć wykonanie oznaczenia stężenia BNP/NTproBNP. U niektórych chorych zlecamy badania bardziej wnikliwe badania, jak rezonans magnetyczny serca, czy u chorych z dławicą piersiową koronarografię – w celu oceny anatomii tętnic wieńcowych. Czasami koronarografia może być zastąpiona oceną tętnic wieńcowych z wykorzystaniem tomografii komputerowej. U pacjentów kwalifikowanych do przeszczepu serca, czy wszczepienia układów wspomagających pracę serca wykonywane jest  cewnikowania prawej części serca  i tętnicy płucnej w celu obiektywnych pomiarów ciśnienia  wewnątrz serca i naczyń płucnych.
 

- Metody leczenia niewydolności: farmakologiczne i inwazyjne…
 

- Zawsze w leczeniu niewydolności serca staramy znaleźć się jej bezpośrednią przyczynę. Jej usunięcie, o ile jest możliwe, zawsze stanowi najbardziej optymalne postępowanie. I tu stosujemy wszystkie dostępne metody, włącznie z inwazyjnymi. Jeżeli jednak zgłasza się do nas pacjent, który ma za sobą incydenty wieńcowe, zawał, bądź jest to pacjent podejrzany o chorobę wieńcową, to badaniem niezbędnym dla diagnostyki z reguły jest koronarografia. W zależności od wyniku, zaproponowane może być pacjentowi leczenie inwazyjne – operacyjne lub z użyciem technik przezskórnych, lub też dalsze leczenie farmakologiczne. Podobnie przyczynowo staramy postępować np. w wadach serca czy uszkodzeniach serca spowodowanych arytmią.
 

Samo leczenie niewydolności serca zawsze staramy się zaczynać od metod najmniej obciążających, czyli nieinwazyjnych. Walczymy więc o pacjenta farmakologicznie. Jak najmniejsza interwencja przy jak największej szansie na sukces.

Jeśli odpowiednio zestawimy tabletki, porozmawiamy z pacjentem i uda nam się uzyskać jego zrozumienie i współpracę, to u wielu pacjentów w danym momencie może nie być już  potrzebne działanie inwazyjne. Jeżeli w trakcie leczenia osiągnę to, że dolegliwości pozostaną na stałym poziomie, to bardzo się cieszę. Zdarza się, że dolegliwości w ogóle ustępują. Oczywiście, na wstępie informuję każdego pacjenta, że niewydolność serca to choroba przewlekła i postępująca, i trzeba się liczyć z tym, że w jakimś momencie może być niezbędne postępowanie inwazyjne.
 

- Jakiego rodzaju leki stosuje się najczęściej?
 

- Leki należy włączać powoli, w rekomendowanych dawkach, które są wielokrotnie większe od dawek początkowych. Zaczynamy od ACE Inhibitora lub β-adrenolityku, pamiętając jednak, że β-adrenolityki nie mogą być stosowane u pacjentów zdekompensowanych (ujemny efekt na kurczliwość). Nadmiar płynów usuwamy z organizmu, stosując leki moczopędne, które łagodzą objawy, ale nie wpływają bezpośrednio na rokowanie, stąd powinny być stosowane z umiarem.
Gdy pacjent pomimo prowadzonego leczenia ma nadal objawy choroby, z utrzymującym się uszkodzeniem lewej komory serca, dodatkowo podajemy leki będące antagonistami aldosteronu. Jeśli, mimo wdrożonego leczenia, pacjent nadal ma objawy niewydolności, uszkodzenia lewej komory serca z rytmem zatokowym o częstości ≥ 70/min, możliwe jest zastosowanie leku zwalniającego zbyt szybką czynność serca – iwabradyny.
Możliwości leczenia farmakologicznego są  więc duże i powinny być wszystkie maksymalnie wykorzystane przed kwalifikacją do procedur inwazyjnych.
 

- Leczenie inwazyjne to elektroterapia, czyli wszczepianie różnych urządzeń, które stymulują czy wspomagają pracę serca?
 

- Tak w przybliżeniu, ale pod pojęciem leczenie inwazyjne niewydolności serca rozumiemy tzw. elektroterapię, bądź wszczepianie urządzeń wspomagających, czy też przeszczep serca.

Elektroterapia to w zasadzie dwa typy urządzeń. Pierwszy to  kardiowerter - defibrylator, czyli stymulator, który jednocześnie sczytuje rytm serca i jeśli pojawiają się niebezpieczne dla życia pacjenta komorowe zaburzenia rytmu pod postacią częstoskurczu komorowego lub występuje migotanie komór, to urządzenie przy pomocy szoku elektrycznego przerywa te zaburzenia. Jednocześnie, gdy czynność serca jest zbyt wolna, włącza się funkcja stymulacji elektrycznej serca. Urządzenie ma duże zastosowanie u osób, które mają mniej zaawansowaną niewydolność serca i narażone są na większe ryzyko nagłego zgonu sercowego. U osób ze schyłkową niewydolnością serca częstszą przyczyną zgonu jest niewydolność samego serca, aczkolwiek występują również zgony z przyczyn arytmicznych.
 

Druga grupa urządzeń elektrycznych to urządzenia resynchronizujące. Jeżeli bodziec w sercu przewodzony jest w ten sposób, że komory serca kurczą się asynchronicznie, to możemy dodatkowo odszczepić dodatkową elektrodę stymulujacą lewą komorę serca oraz elektrody do prawej komory serca i przedsionka. Tak złożony układ stymulujący optymalizuje pobudzenie serca. W terapii resynchronizującej możemy stosować urządzenia będące tylko stymulatorem resynchronizującym lub takie, które są stymulatorem resynchronizującym  wraz z funkcją kardiowertera- defibrylatora.
 

Jeżeli niewydolność serca jako pompy narasta niezależnie od naszego postępowania, to w takiej sytuacji, choć nie w każdym przypadku, można zastosować urządzenie wspomagające pracę  serca, bądź przeszczepić serce. Jednak te metody mają swoje ograniczenia. Przeszczep jest możliwy, gdy nie ma przeciwwskazań, czyli m.in. nadciśnienia płucnego, uszkodzeń narządowych, niewydolności nerek, wieku powyżej 65 lat, istotnych chorób  współistniejących, ciężkiego stanu ogólnego pacjenta.
 

Wspomaganie serca to kolejna technika stosowana na świecie, która powoli staje się coraz bardziej popularną metodą leczenia w Polsce. Choć niewątpliwie jeszcze kosztowna, to mam nadzieję, że przy szybko obserwowanym postępie i coraz szerszym jej wykorzystaniu będzie szerzej stosowana, oczywiście w odpowiednio dobranej grupie chorych.

- Dziękuję za rozmowę.

Szacuje się, że w Polsce w tej chwili na niewydolność serca cierpi ok. 1 mln osób, a w ciągu najbliższych 20 lat ta liczba wzrośnie o jedną czwartą. Wskutek niewydolności serca codziennie umierają 164 osoby, co w ciągu roku daje liczbę 60 tys. zgonów.

W opiece i leczeniu chorych z niewydolnym sercem największe koszty to powtarzające się hospitalizacje. Równie ważny, jeśli nie ważniejszy, jest aspekt ludzki. Częste hospitalizacje pacjenta znacznie utrudniają mu normalne życie i zmniejszają jego komfort. Stąd tak ważne jest skuteczne leczenie farmakologiczne i stworzenie całego systemu opieki nad chorym z niewydolnym sercem, co może przyczynić się do istotnej redukcji hospitalizacji i związanych z tym kosztów.
 

Optymistycznie należy spojrzeć na leczenie przy pomocy urządzeń wszczepialnych. Gdy zaczynano stosować (1990) kardiowertery – defibrylatory,  były one bardzo duże i drogie - dzienny koszt takiego urządzenia wynosił  91 dolarów. W 2005 było to tylko 12 dolarów, a  obecnie - 8 dolarów. Teraz jest to urządzenia małe, o długim okresie żywotności i stosunkowo niedrogie.