Cukrzyca - stan pozornego zdrowia

Z prof. Waldemarem Karnaflem, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii w Samodzielnym Publicznym Centralnym Szpitalu Klinicznym na Banacha w Warszawie rozmawia Justyna Hofman-Wiśniewska

- To jedno z najcięższych powikłań cukrzycy.  Opisywał ją już Avicenna.

- To powikłanie występuje w obu typach cukrzycy?

- Tak. Dotyka ono stopy poniżej kostki. Powikłania cukrzycowe można podzielić na dwa duże typy: zmiany w naczyniach i neuropatie. W związku z tym diabetolodzy stopę dzielą na naczyniową i neuropatyczną. Zmiany naczyniowe mogą występować w dużych naczyniach krwionośnych i w małych naczyniach.

- Do zmian w tętnicach wiedzie miażdżyca, która u chorych na cukrzycę występuje częściej i rozwija się szybciej?

- Miażdżyca powoduje zwężenie tętnic i tym samym brak prawidłowego dopływu krwi do części naszego ciała i narządów. Podobny mechanizm rozwoju miażdżycy jest u pacjentów niecukrzycowych. Tyle, że u cukrzyków występuje ona częściej i rozwija się szybciej. Nie dominuje tu płeć. U kobiet z cukrzycą miażdżyca występuje równie często jak u mężczyzn. Poza tym u chorych na cukrzycę miażdżyca występuje dużo wcześniej.

- Powszechne wśród chorych na cukrzycę są także neuropatie…

- Po 10 latach od rozpoznania cukrzycy i jej leczenia neuropatia występuje u połowy chorych. Neuropatia może być obwodowa i dotyczyć nerwów czuciowych lub ruchowych. Gdy dotyczy nerwów czuciowych w obrębie stopy, występują zaburzenia czucia. Człowiek stanie na szkle, które mu się wbije w stopę i nie czuje tego. Wejdzie na gwóźdź i nie czuje tego. Wsadzi stopę we wrzątek i też tego nie czuje. Dlatego pacjent z tego rodzaju zaburzeniami nie powinien chodzić boso, ani w samych skarpetkach; zawsze w obuwiu.

Neuropatia dotycząca nerwów ruchowych powoduje, że punkty podparcia stopy są inne niż u człowieka zdrowego. Zaburzenia występują w zakresie samej struktury stopy, np. palce młoteczkowate, „wyostrzone” kości śródstopia, bo na nich wspiera się noga podczas stania czy chodzenia itp.

Są jeszcze nerwy autonomiczne - gdy są uszkodzone, to występują zaburzenia w poceniu się. Takiemu choremu stopy się w ogóle nie pocą. Przychodzi elegancka pani chorująca od lat na cukrzycę. Pytam, czy pocą się jej nogi? Odpowiada ucieszona, że nie, nie pocą się. Tymczasem to bardzo zły objaw. Jeżeli nogi się pocą, to znaczy, że te nerwy żyją. Suchość stóp powoduje, że łatwo dochodzi do pęknięć i tzw. modzeli, czyli popularnych nagniotków. Pod takim  nagniotkiem powstaje stan zapalny. Na skutek równoczesnych zaburzeń w obrębie naczyń nie dopływa krew tak, jak powinna i dochodzi do martwicy. Tętno w stopie jest dobre, a tymczasem zrobiła się już w niej dziura. W neuropatii autonomicznej dochodzi do zaburzeń w mikrokrążeniu.

- Czy chory ma od początku jakieś symptomy, które powinny go zaniepokoić, jeśli chodzi o stopę?

- Nie, bo jak powiedziałem,  ranki, owrzodzenia, modzele, które powstają z reguły nie bolą. A wcześniejszych objawów, że coś się w stopie dzieje nie ma. Gdy powstaje zauważalne dla chorego maleńkie owrzodzenie,  to już jest finał wszystkich procesów, a nie ich początek.

- Podkreśla pan, że tak naprawdę najważniejsza w leczeniu cukrzycy jest edukacja chorego…

- Tak, bo on musi wiedzieć, jak ważne jest kontrolowanie stóp. Chory  powinien bacznie przyglądać się swoim stopom, prosić bliskich o ich obejrzenie. Chory z cukrzycą w Polsce to najczęściej człowiek po 60. roku życia, stąd nie każdy jest w stanie samodzielnie swoje stopy obejrzeć. Jest ponad 300 chorych na cukrzycę, którzy mają powyżej 100 lat.

Do lekarza chory na cukrzycę powinien wchodzić boso, bo to zwróci jego uwagę na stopy i ten je obejrzy. Trzeba pamiętać, że lekarz ma na pacjenta 10 minut.

Dlaczego chory ma tak pilnie i bacznie oglądać swoje stopy? Zrobi się owrzodzenie, ale ono chorego z reguły nie boli, więc nie wie, że je ma. Stopa w tym miejscu jest już odnerwiona. Poza tym pęknięcie skóry, maleńkie owrzodzenie,  to otwarte wrota dla bakterii - i mamy stan zapalny. 

Cukrzyca jest stanem pozornego zdrowia. W przeszłości 20% ludzi chorych na cukrzycę umierało z powodu zakażeń. Teraz jest to 4%. Zakażenie w stopie dotyka co roku od 5 – 10% populacji chorych na cukrzycę, stąd edukacja jest niesłychanie ważna. Chory musi być wyczulony na jakiekolwiek zmiany, ale musi też wiedzieć, że nie wolno tego samemu „paprać” żadnymi maściami, antybiotykami itp. Gdy chory na cukrzycę zobaczy, że ma na stopie maleńkie owrzodzenie,  natychmiast powinien pójść z tym do lekarza. Właściwie leczone maleńkie owrzodzenie, np. o średnicy 2 cm, ma szanse w ciągu 3 miesięcy się zagoić.

- Zdarza się neuropatia bolesna. Pacjent, gdy cierpi na chromanie przestankowe może pomylić pobolewanie owrzodzenia z bólem będącym efektem chromania…

- Tak, dlatego stale podkreślam wagę edukacji. 15% neuropatii to neuropatie bolesne. Leczenie neuropatii bolesnej jest bardzo skomplikowane. Często zanim pacjent trafi na właściwe leczenie mija sporo czasu.

- Co się dzieje z pacjentem, który ma zaburzenia w stopach?

- Najgroźniejszą konsekwencją jest, naturalnie, amputacja. Jednak przy odpowiednim leczeniu, sprawdzaniu stóp, pilnowaniu wizyt u lekarza, do amputacji dojść nie musi. Przeanalizowaliśmy, jak ta sytuacja wygląda w Polsce w ostatnich 4 latach. Tu trzeba powiedzieć, że małe amputacje, np. palców, nie są zgłaszane, gdyż są nisko wyceniane przez NFZ. Analizowaliśmy więc duże amputacje, czyli ucięcie stopy powyżej kostki. Wskaźniki są średnie, w stosunku do innych krajów nie są tragiczne. Jednak… Liczba wszystkich amputacji, nie tylko z powodu cukrzycy, spada, a cukrzycowych rośnie. I tu sytuacja jest alarmująca! Statystyka jest bezwzględna. Z naszych badań wynika, że tam, gdzie są poradnie stopy cukrzycowej amputacji jest znacznie mniej. Najlepsza jest sytuacja na Mazowszu.

Każdy nieurazowy przypadek, gdy w grę wchodzi amputacja powinien zbadać diabetolog. Tak jest np. w białostockim. I to daje efekty. Tam, gdzie jest zasiana wiedza na temat stopy cukrzycowej amputacji jest mniej.

- Czy jest za mało poradni?

- Oczywiście. Z naszych badań wynika że:

1. 1.Ilość dużych nieurazowych amputacji kończyn dolnych u osób z cukrzycą w Polsce w latach 2009 – 2012 ma tendencję wzrostową.
2. 2.Co druga amputacja nieurazowa była wykonana u chorego z cukrzycą.
3. 3.Duże amputacje wykonywane u osób do 60 r.ż.  wskazują przewagę  mężczyzn 3:1. Po 60 r,ż. tak dużej przewagi mężczyzn już się nie obserwuje.
4. 4.Zróżnicowanie liczby dużych amputacji i określenie ich dynamiki w poszczególnych województwach w latach 2009 – 2012 wymaga przeprowadzenia rewizji postępowania profilaktycznego, diagnostycznego i terapeutycznego.

- Liczba tych amputacji w sposób bezwzględny demaskuje niedostatki opieki diabetologicznej?

- To jest absolutny sejsmograf. Na podstawie wyciągniętych wniosków powstał program. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z faktu, że aby naprawdę rozwiązać problem stopy cukrzycowej, trzeba by było ¼ ze wszystkich środków przeznaczonych na diabetologię zabrać i przeznaczyć je tylko na leczenie stopy cukrzycowej.  

- Podjął pan w klinice jednak kroki, by problem zmniejszyć?

- Tak. Musi być super diagnostyka. Bardzo precyzyjna. Muszą być opatrunki. Muszą być dostępne nowoczesne techniki lecznicze. Powiedzmy, że to wszystko mamy opanowane. Druga sprawa, to przyjmowanie chorych. Nie możemy do kliniki przyjmować każdego chorego, „z ulicy”. Do kliniki trafia więc chory wstępnie zdiagnozowany, któremu grozi amputacja i chory z zakażeniem.

Chory musi najpierw przejść przez filtr diagnostyczny, który określi czy jest to stopa naczyniowa czy neuropatyczna (bywa, że to rozróżnienie jest trudne).

- A inne powikłania cukrzycowe?

- W oczach – retinopatia, w nerkach – nefropatia i w nerwach – neuropatia.

- Jaka jest organizacja opieki diabetologicznej w Polsce?

- Na przykład,  na Mazowszu jest 290 tys. chorych (dane z ubiegłego roku), którzy się leczą, czyli tych, którzy są ujęci w statystyce. Z tej liczby 175 tys. pozostaje pod opieką lekarzy pierwszego kontaktu. Lekarz pierwszego kontaktu ma „pogłówne” płacone za każdego pacjenta i wynosi ono 8 złotych miesięcznie. Na chorego z cukrzycą „pogłówne” wynosi już 24 złote. Gdy odeśle pacjenta do diabetologa, to straci 16 złotych. To jedna sprawa.

Drugi problem stanowi niewystarczająca w stosunku do potrzeb ilość diabetologów. Nie ma więc szans, by każdy chory na cukrzycę leczył się u diabetologa. Ale są szanse, przy dobrej organizacji, by przynajmniej raz na dwa lata był przez diabetologa skonsultowany.

W naszej sytuacji dobrym rozwiązaniem byłaby więc opieka łączona, za którą optuję. Pacjent zachoruje, lekarz pierwszego kontaktu zna jego środowisko, wie np., że cukrzycę miała jego babka, matka, więc i dziecko jest obarczone ryzykiem. Zleca więc swojemu pacjentowi potencjalnie zagrożonemu cukrzycą raz na rok zbadanie poziomu cukru. Gdy już wie, że ten pacjent ma cukrzycę, prowadzi dalej specjalistyczną diagnostykę i wdraża odpowiednie leczenie. Postępowanie terapeutyczne jest tu naprawdę proste, ale oczywiście lekarz pierwszego kontaktu musi mieć odpowiednią wiedzę w tym zakresie. Musi też wiedzieć, że podstawą prawidłowego postępowania w cukrzycy jest edukacja chorego. Musi znać istotę choroby i znaczenia w jej terapii takich elementów, jak dieta i ruch. I, naturalnie, mieć wiedzę o stosowanych lekach. Gdy lekarz pierwszego kontaktu widzi, że sprawa się komplikuje, kieruje pacjenta do diabetologa. Po ustawieniu leczenia przez specjalistę chory do niego wraca i on prowadzi dalej tego chorego.

- Dla pacjenta najtrudniejsza do zaakceptowania jest dieta…

- Tak, bo jest coś takiego, jak inercja kliniczna. Lecząc cukrzycę tylko u 30-40% chorych,  osiągamy cel terapeutyczny. Tak jest na całym świecie. Inercja kliniczna jest nie do pokonania. Piszę choremu na kartce, jak ma się odżywiać, ile posiłków dziennie i o jakich porach. Podkreślam, jak ważne są regularne godziny posiłków. Chory kartkę weźmie, lekarza wysłucha i na tym koniec jego zaangażowania. Raz śniadanie zje o 7 rano, drugi raz o 8-mej. Raz spożyje 5 posiłków na dobę, drugi raz tylko trzy. I dziwi się, że cukier nie trzyma się w normie.

- Jeśli go regularnie i prawidłowo kontroluje!

- No właśnie. To kolejny problem. Szalenie istotna w cukrzycy jest samokontrola. Niekoniecznie musi być u każdego intensywna, to zależy od konkretnej sytuacji chorego. W Polsce w roku 2011 było ponad 2 miliony chorych na cukrzycę. 600 tys. w ogóle nie wykupywało pasków do badania poziomu cukru. Gdy wprowadzono odpłatność za paski (wcześnie były na ryczałt) niewiele się zmieniło. Analiza roku 2012 wykazała, że pasków nie wykupuje 570 tys. chorych. Nie tu jest więc pies pogrzebany.

Jedna trzecia chorych nie kontroluje  poziomu cukru. Mądrość jest ograniczona, głupota nie. Oznaczenie poziomu cukru metodą paskową jest prowizoryczne, ale wskazuje, ile jednostek insuliny winien chory sobie wstrzyknąć. To nie jest stała liczba codziennie taka sama. Poziom cukru nie jest u żadnego chorego niezmienny.

- W takiej sytuacji czego chorzy właściwie oczekują od lekarzy?

- Cudu, gdy się coś złego zaczyna dziać. Najtańsze w leczeniu cukrzycy są edukacja, dieta, ruch. Do tego część chorych się nie stosuje. A wraz z pojawiającymi się powikłaniami niewłaściwie prowadzonej cukrzycy rosną dramatycznie koszty leczenia. I osobisty dramat chorego staje się faktem.

- Dlaczego więc na profilaktykę nie zwraca się uwagi?!

- Gdy były kasy chorych, na profilaktykę na pacjenta z cukrzycą przeznaczano 1 złotówkę na rok. Po roku i tę złotówkę zlikwidowano. Dokonało tego ministerstwo zdrowia. Można bardzo dużo zrobić w stanach przedcukrzycowych. Edukacja społeczeństwa i profilaktyka może te dramatyczne statystyki cukrzycowe poprawić.

- Trzy czwarte chorych na cukrzycę umiera z powodu zawału serca…

- To prawda. Cukrzyca wykryta jak najwcześniej i od początku dobrze leczona przy świadomej współpracy chorego daje szansę na długie życie. Tymczasem – wskazuje to wyraźnie statystyka, 30 – 40% chorych na cukrzycę typu drugiego ma powikłania już w momencie rozpoznania choroby. Chory na cukrzycę musi być leczony kompleksowo, bo z reguły on ma nadciśnienie, jest otyły, często ma chorobę wieńcową itd., itp.

- Dziękuję za rozmowę.

Szacunki z Melbourne mówią, że na świecie są 382 miliony ludzi chorych na cukrzycę. W Polsce ok. 2 mln 100 tys. To są tylko ci, którzy się leczą. A ilu ludzi nie wie, że ma cukrzycę? Należy do tych liczb dodać 30%. Każdy przynajmniej raz w roku powinien sobie zbadać poziom cukru, szczególnie osoby z nadwagą, po zawale serca, z nadciśnieniem, marskością wątroby, z predyspozycjami genetycznymi. Od początku dobrze prowadzony pacjent z cukrzycą minimalizuje ryzyko powikłań, nawet w dość odległym czasie.