Ucieczka kości z kości

Z prof. Romanem Lorencem, prezesem Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego, rozmawia Justyna Hofman – Wiśniewska

 

- Czym  jest osteoporoza?

- Osteoporoza jest chorobą cywilizacyjną, której skutki dotykają w Polsce niemal 3 mln osób. Osteoporoza odbiera sprawność większej liczbie Europejczyków niż nowotwory (z wyjątkiem raka płuc). Jest to schorzenie związane z mechaniczną odpornością kości. Wraz z postępem osteoporozy istnieje coraz większe zagrożenie złamaniami. Stanem finalnym w osteoporozie jest złamanie kości, a stan przed złamaniem jest stanem zagrożenia. Łączy się to z całym szeregiem czynników, ale zasadniczym jest tu wiek i tryb życia. Wraz z wiekiem odporność mechaniczna kości maleje, zwłaszcza  przy obniżonej aktywności fizycznej.

Na rozwój osteoporozy ma wpływ też wiele czynników wtórnych np. cały szereg schorzeń u danego chorego może mieć wpływ na metabolizm kostny i pośrednio na obniżenie odporności  mechanicznej kości.

- Co nam „zjada” kości?

- Jak już powiedziałem, najpotężniejszym zjadaczem kości jest wiek. Z wiekiem mamy coraz mniej kości w kości. Z wiekiem kości są nam coraz mniej potrzebne.

- Niemożliwe!

- Ależ tak, bo coraz mniej się ruszamy. Osteoporoza jest też pewnego rodzaju chorobą nieużywanych kości. Kość dostaje wraz z wiekiem sygnał, że nie jest nam w takiej masie, jaką mamy, potrzebna. Przy obniżającym się wysiłku fizycznym tę masę kości nosimy niepotrzebnie i organizm reguluje sobie to bardzo prosto: kości ubywa.

- Na czym polega leczenie osteoporozy?

- Zależne jest od fazy choroby. W fazie występujących złamań interwencja farmakologiczna jest nieodzowna. Tu konieczny jest natychmiastowy efekt. Obecnie dysponujemy sporym arsenałem leków regulujących  metabolizm kostny i pozwalających zachować kość.

Drugim biegunem postępowania, gdy jeszcze nie dochodzi do złamań, jest profilaktyka. I tu bardzo istotna jest kwestia odpowiedniego przeciwdziałania ubytkowi kości.  Zasadniczym czynnikiem chroniącym kości jest ruch. Mało efektywne z punktu widzenia poprawy stanu kości jest pływanie. Podczas pływania tracimy tyle ciężaru, ile wypieramy i w związku z tym nie ma nacisku na kości. W profilaktyce osteoporozy chodzi przede wszystkim o ćwiczenia, które bezpośrednio obciążają kość.

- Chodzenie, bieganie, skakanie..?

- Tak, zwłaszcza bieganie. Bardzo istotne znaczenie ma też właściwa dieta. Chodzi o  zabezpieczenie odpowiedniej diety białkowej, odpowiedniej ilości wapnia, fosforanu, witaminy D, witaminy K. To są te wszystkie czynniki, które powodują zabezpieczenie tzw. zdrowia kości.

- Czy można mówić w ostatnich latach o jakimś istotnym przełomie w leczeniu osteoporozy?

- W leczeniu osteoporozy istotną rolę pełnią badania kliniczne, które dokumentują, jak długo możemy bezpiecznie określone leki stosować, a także jakie są działania uboczne leków, jak odpowiednio wyprofilować leczenie indywidualne oraz jakie leki powinny być stosowane w konkretnym defekcie układu kostnego. To doprecyzowanie do potrzeb   indywidualnych stanowi przełom, ale i wyzwanie w podejściu do leczenia osteoporozy.

Pojawiło się wiele leków innowacyjnych, które bardziej precyzyjnie określają nam możliwości interwencji w zabezpieczeniu odpowiedniego „zdrowia” kości. Coraz więcej na ten temat wiemy. Trudność polega na tym, że osteoporoza jest schorzeniem przewlekłym. Gdy zaczyna się u kobiet w okresie około menopauzalnym, towarzyszy im do końca życia.

- A u mężczyzn?

- Zagrożenie jest analogiczne,  tylko nieco inaczej wyprofilowane. Dokładna liczba mężczyzn zagrożonych osteoporozą nie jest precyzyjnie określona. Szacuje się, że choroba dotyczy 6% pięćdziesięciolatków, a kolejnych 37% ma osteopenię, czyli obniżoną masę kostną. Potem narasta wraz z wiekiem. Mężczyźni osiągają wyższą o około 10% od kobiet szczytową masę kostną. Oznacza to, że przy takim samym procentowym jej ubytku można spodziewać się mniejszej liczby złamań.

Choroba u mężczyzn zaczyna się średnio 10 lat później niż u kobiet. Dodając do tego fakt, że średnia długość życia populacji męskiej jest o kilka lat krótsza od żeńskiej, rzadziej  wśród panów obserwuje się zaawansowaną osteoporozę.

 

- Na czym polegają nowe metody leczenia osteoporozy?

- Ogólnie metody leczenia osteoporozy są związane z wpływem leków na metabolizm kostny. Kość jest tkanką żywą, w związku z czym jest intensywnie metabolizowana. Ten metabolizm ma dwie fazy. Fazę tworzenia kości i fazę resorpcji kości. Fazy te nawzajem się przeplatają. Nazywamy to obrotem kostnym lub metabolizmem kości. W zależności od przewagi procesów kościotworzenia, albo procesów resorpcyjnych,  mamy fazę przyrostu tkanki kostnej, albo jej ubytku. Do tzw. szczytu masy kostnej, czyli do 20., 30., nawet 40. roku życia przeważają procesy kościotworzenia. Potem przeważają procesy resorpcyjne. Mechanizm leczenia polega na ograniczaniu procesów re sorpcyjnych, w których stosowane są leki blokujące resorpcję tkanki kostnej. Druga klasa leków to leki stymulujące procesy kościotworzenia.

- Jakie grupy leków są stosowane?

- Współcześnie stosowane leki w terapii osteoporozy można podzielić na dwie grupy. Są to związki o działaniu antyresorpcyjnym oraz substancje wywierające wpływ anaboliczny na tkankę kostną. Do pierwszej z wyżej wymienionych grup należą m.in. bisfosfoniany. Do drugiej - leki mające bezpośredni wpływ na działanie osteoblastów, czyli komórek odpowiedzialnych za tworzenie kości. Najciekawsze, ciągle w trakcie badań, leki innowacyjne  ukierunkowane są właśnie na stymulację  powstawania osteoblastów.

 

Z leków szeroko stosowanych, najpopularniejsze to bisfosfoniany - związki, które blokują  komórki odpowiedzialne za resorpcję (czyli osteoklasty), doprowadzając  do ich eliminacji. Tym samym w obrocie kostnym komórek resorbujących jest mniej, metabolizm jest  spowolniony i organizm ma więcej czasu, żeby się odbudować. Bisfosfoniany powodują zwiększoną mineralizację tkanki kostnej. Ich negatywną cechą jest fakt, że utrzymują się przez dłuższy czas w tkance kostnej po zaprzestaniu ich stosowania.
 

Interesującą opcją w tej grupie są monoklonalne przeciwciała  ukierunkowane na hamowanie powstawania osteoklastów. Ich mechanizm działania polega na tym, że nie zabijają osteoklastów, ale ograniczają ich  powstawanie. Leki z tej grupy nie magazynują się w tkance kostnej, a okres ich działania ogranicza  się do czasu podawania. Przykładem leków anabolicznych, stymulujących tworzenie i odbudowę kości, jest  teraparatyd.    
 

Trzeci rodzaj leków charakteryzuje się działaniem podwójnym. Ranelinian strontu  blokuje działanie osteoklastów i stymuluje działanie osteoblastów. Wszystkie wspominane leki mają udokumentowane działania przeciwzłamaniowe.

 

- Jakie znaczenie ma hormonalna terapia zastępcza w leczeniu osteoporozy?

- Estrogeny w pewien sposób  ochraniają kość przed nadmierną resorpcją. W procesie wycofywania się estrogenów z bilansu funkcjonowania organizmu, co dzieje się w okresie przekwitania, nagle dochodzi do bardzo szybkiego metabolizmu kostnego. I tym samym do ubytku kości. Jeżeli ten ubytek jest bardzo intensywny,  wzrasta niebezpieczeństwo złamań. Wpływ hormonalnej terapii zastępczej jest w tym okresie bardzo pozytywny, gdyż dostarcza organizmowi estrogenów, co na kości wpływa pozytywnie. Nieszczęście polega na tym, że obok pozytywnego wpływu na tkankę kostną hormonalna terapia zastępcza niesie ze sobą kilka innych istotnych zagrożeń, m.in. chorobą nowotworową. Gdyby więc układ człowieka składał się tylko z tkanki kostnej, to hormonalna terapia zastępcza byłaby znakomitym sposobem leczenia. Z powodów, o których wspomniałem obecnie hormonalna terapia zastępcza jest ograniczona do stosowania w niskich dawkach i stosunkowo krótko.

- Dostęp do innowacyjnych leków w Polsce nie jest wystarczający…

- Bardzo istotnym problemem jest brak refundacji wielu leków, co praktycznie uniemożliwia świadomy dobór leków w leczeniu osteoporozy.

Leki innowacyjne po okresie wygaśnięcia patentu zabezpieczającego ich produkcję są zastępowane lekami generycznymi. I praktycznie rzecz biorąc, wszystkie bisfosfoniany, a przynajmniej ich większość, jest obecnie zastępowana generykami, które obniżają koszty leczenia. Problem polega na tym, że leki innowacyjne są bardzo ściśle dokumentowane pod kątem działań niepożądanych. Leki generyczne, ponieważ są tańsze, nie mają tak dokładnej dokumentacji efektów niekorzystnych. Schodzimy tu więc z  wysokiej półki, gdzie pacjent jest bardzo ściśle dokumentowany pod kątem objawów pozytywnych i negatywnych do warunków „samego życia”.  Z generykami jest  tak, jak z podróbkami. Jedne lepsze, inne gorsze. Nie mówię, że leki generyczne są nieefektywne, ale często – chyba zbyt często - są sygnalizowane różne skutki uboczne.

- Chorzy, gdy ich stan się poprawi, często przerywają leczenie. Tymczasem osteoporozę należy leczyć do końca życia?

- Taka sytuacja występuje właściwie w każdej chorobie przewlekłej. No, może poza cukrzycą.  Choroba przewlekła rządzi się pewnymi prawami. W momencie, gdy chory zaczyna się leczyć jest bardzo chętny i przestrzega zasad, a gdy jest to działanie długotrwałe, często odstawia lek, zwłaszcza, gdy nastąpi poprawa jego stanu zdrowia. Po roku leczenia 50% pacjentów przestaje stosować leki.

Osteoporozę trzeba leczyć do końca życia. Poza tym z wiekiem przybywa też chorób, na które przyjmujemy leki. Pacjenci często na własną rękę starają się ograniczyć ich ilość. Tu przytoczę anegdotę. Jedna z lekarek chciała kontrolować przyjmowanie leków przez swoich pacjentów i zażądała, by przynosili opakowania po leku. To miałoby świadczyć, że pacjent lek przyjmuje. No to jeden pacjent przyniósł jej 5 opakowań. „Bo jak pani doktor chciała te opakowania, to zebrałem je od wszystkich sąsiadów”. 

Dziękuję za rozmowę.

Prof. Roman Lorenc - prezes i założyciel Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego, reprezentant polskiej grupy roboczej w zakresie osteoporozy w Parlamencie Europejskim. Wieloletni pracownik Instytutu Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka, kierownik Zakładu Biochemii i Medycyny Doświadczalnej IPCZD. Autor oraz współautor ponad 300 publikacji z zakresu biochemii, endokrynologii, diagnostyki metabolicznych schorzeń kostnych. Profesor jest również czynnym członkiem szeregu światowych organizacji, miedzy innymi ISCD oraz grup roboczych Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy (IOF). Laureat nagród: Jędrzeja Śniadeckiego, Czechosłowackiej Akademii Nauk  im. Purkinjego  oraz  Academy of Science and Bilezikian Award of ISCD. Obecnie sprawuje nadzór merytoryczny nad Specjalistycznymi Ośrodkami Medycyny Wieku Dojrzałego „Somed” w Warszawie i Łodzi.