Z dr hab. Jackiem Durmałą, kierownikiem Katedry i Kliniki Rehabilitacji Śląskiego Uniwersytetu Medycznego i prezesem Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji rozmawia Anna Leszkowska.
- Panie doktorze, co się stało po 89 roku z systemem holistycznej rehabilitacji tworzonym przed wojną przez prof. Ireneusza Wierzejewskiego, a rozwiniętym po wojnie przez prof. Wiktora Degę, który WHO stawiała za wzór dla całego świata? Już w początku lat 90. prof. Kazimiera Milanowska, współpracownica prof. Degi, alarmowała, że rehabilitację „wyrzucono” poza służbę zdrowia, sprywatyzowano, a jej koszty przeniesiono na pacjentów.
- Przede wszystkim system, jaki stworzono po 89 roku zawęża kompleksową rehabilitację do rehabilitacji medycznej, a wręcz nawet do jej części, której główny filar stanowi fizjoterapia. Niestety, ze względu na duże potrzeby i małą dostępność, stał się systemem nieracjonalnym.
Dzisiaj lekarze rehabilitacji przepisują pewne procedury, które są realizowane w strukturze służby zdrowia, ale nie mają możliwości oceny efektywności zastosowanych działań (w przypadku chaosu jaki panuje w tej materii nie można mówić o procesie rehabilitacji; bez przesady można większość działań określić jako bezcelowe rozdawnictwo procedur). Oczywiście, mogą wyznaczyć datę kontroli, jednak kolejki na tego rodzaju zabiegi nie pozwalają na przyjęcie pacjentów w terminie racjonalnym.
Lekarz w tym systemie nie spełnia swojej roli – jest wyłącznie wydawcą zleceń, nie ma możliwości ustawienia i zweryfikowania całego procesu rehabilitacji, bo nie ma możliwości ponownego spotkania pacjenta.
Lekarze rehabilitacji medycznej - w przeciwieństwie do innych specjalistów - nie mogą skierować pacjenta z gabinetu prywatnego do oddziału szpitalnego. Często nie mogą nawet skierować z jednego oddziału rehabilitacji na inny oddział rehabilitacji lub inną formę rehabilitacji. Można co najwyżej napisać zalecenie, a chory musi oczekiwać w następnej kolejce do specjalisty To jest sprzeczne z systemem, jaki stworzył prof. Dega.
Rehabilitacja jest procesem kompleksowym, gdzie samo podejście medyczne wymaga pewnej ciągłości, żeby osiągnąć efekt. Rehabilitacji przecież przyświeca określony cel: przywrócenie sprawności, przywrócenie do życia zawodowego, społecznego. A dzisiaj stosowanie maksymalnie 5 zabiegów w cyklu 10 powtórzeń (warunki ambulatoryjne) nie daje możliwości realizacji w/w celów. W tym zakresie system jest kaleki.
Ograniczona dostępność w rehabilitacji wynika z długotrwałego niedofinansowania, a według opinii niektórych z małej liczebnie grupy lekarzy rehabilitacji i fizjoterapeutów, ale i bardzo małej liczby łóżek na oddziałach rehabilitacji (ok. 18 tysięcy). Łóżka te są w dodatku źle wykorzystywane, bo część tych chorych mogłaby korzystać z oddziałów dziennych, albo pomocy ambulatoryjnej, albo wykonywać rehabilitację w warunkach domowych. Pacjenci jednak uważają, iż najlepszy dla nich będzie pobyt w szpitalu. To musimy w mentalności ludzi zmienić, bo jakość rehabilitacji nie zależy od miejsca, w jakim ona jest udzielana. Rehabilitacja stacjonarna, szpitalna winna być tylko dla najciężej chorych. Często brakuje elementów motywujących chorych do szybkiego powrotu do pracy.
W systemie nie ma też koordynacji działań lekarza, fizjoterapeuty, logopedy, pedagoga, terapeuty zajęciowego czy doradcy socjalnego, który by przystosowywał pacjenta do innych umiejętności zawodowych.
Brakuje łączności poziomej, która by dawała informacje o pacjencie. Chory osobno korzysta z poradni specjalistycznej, poradni zawodowej, czy z pomocy PFRON-u, który np. może dofinansować remont mieszkania, czy zakup sprzętu rehabilitacyjnego. Z danymi w tym zakresie można zapoznać się w raporcie pokontrolnym NIK-u.
Działania nie są skoordynowane i zintegrowane, jak np. w Skandynawii czy w innych państwach, gdzie rehabilitacja jest bardzo dobrze rozwinięta. Tam pacjent, wychodząc ze szpitala, np. po urazie, jest uczony pewnych rzeczy, przystosowywany do samodzielnego życia, przygotowywane jest mieszkanie – po to, aby nie musiał obciążać pracujących członków społeczeństwa i swojej rodziny, aby rodzina mogła prowadzić szczęśliwe życie, a nie stać się rodziną dysfunkcyjną.
W Polsce, niestety, to rodzina ponosi skutki złego funkcjonowania systemu rehabilitacji. A problem można byłoby rozwiązać np. poprzez wprowadzenie odpłatności za procedury rehabilitacyjne na różnych etapach leczenia z różnych źródeł – NFZ, PFRON, ZUS. Tymczasem finansowanie rehabilitacji leczniczej zostało zredukowane do jednego płatnika, NFZ, który przeznacza na nią najmniej pieniędzy. Większe pieniądze w systemie „idą” na rehabilitację zawodową, społeczną, czy pomoc społeczną. Rzecz więc rozbija się o organizację.
- Przed 89 rokiem inaczej była finansowana służba zdrowia, ale mimo to istniał system holistycznej rehabilitacji. Dlaczego odrzuciliśmy go?
- Myślę, że problem jest mentalny. Zaczęliśmy bardzo technicznie podchodzić do medycyny, zafascynowała nas technologia. W pewnym momencie medycyna została zdepersonalizowana, a lekarze zaczęli „realizować procedury” i medycyna zdehumanizowała się. W krajach, gdzie zjawisko to wystąpiło wcześniej, obecnie powraca się do humanizacji medycyny, do podejścia holistycznego, które daje lepsze efekty niż stechnicyzowane procedury – daje także oszczędności finansowe w skali funkcjonowania całego państwa.
Problem więc polega na tym, że chcąc zarobić i mieć wykonanych jak najwięcej procedur, zgubiliśmy w tym wszystkim pacjenta. To, co robimy to administrowanie ochroną zdrowia w sposób wysokospecjalistyczny, czy też menedżerski, gdzie liczy się tylko zysk finansowy. Zapomina się, że rehabilitacja kompleksowa daje często lepsze rezultaty niż stosowanie samych leków.
Rehabilitacja medyczna jest niedofinansowana, więc przynosi placówkom medycznym straty. Np. wycena za pobyt chorego w szpitalu, opiekę medyczną, fizjoterapeutyczną, pielęgniarską, diagnostykę, procedury lecznicze i fizjoterapeutyczne jest niższa niż koszt pobytu w hotelu. Stąd rehabilitacja staje się garbem, którego zarządzający szpitalem najchętniej by się pozbyli.
W początkach roku 2000 robiono wyliczenia kosztów rehabilitacji i okazało się, że jest ona niedofinansowana o 40-60%, zwłaszcza ta o profilu ogólnoustrojowym. Zresztą to widać, jak się zmieniał profil oddziałów szpitalnych w zależności od opłacanej procedury. W województwie śląskim np. w pewnym momencie powstało bardzo wiele oddziałów rehabilitacji neurologicznej, bo była ona najlepiej wyceniona, zabrakło natomiast oddziałów rehabilitacji ogólnoustrojowej, choć liczba pacjentów z takimi potrzebami wcale nie zmalała.
Środowisko rehabilitacji od wielu lat pokazuje politykom, że wycena tych procedur jest zdecydowanie za niska, ale efektów tych naszych działań prawie nie widać. Do wyjątków należą drobne (w skali całego systemu) zmiany w profilach kardiologicznym i neurologicznym rehabilitacji. Zmiany te kończą się na pewnym etapie i z tego powodu niweczy się efekty wcześniejszej pracy (brak ciągłości).
Gdyby w służbie zdrowia wprowadzono obiecywaną wiele lat temu informatyzację, bylibyśmy w stanie sterować przebiegiem leczenia i rehabilitacji. Teraz jest tak, że jeśli pacjent jest sprytny, potrafi sobie w tym patologicznym systemie zorganizować dobrą rehabilitację w błahych sprawach, w dodatku ciągłą i długotrwałą. Tymczasem ten, który jest uczciwy i niezbyt zaradny, zostaje bez pomocy.
- Czyli wniosek taki, że ze szkoły prof. Degi praktycznie nic nie zostało. Można dzisiaj jeszcze coś z tamtych rozwiązań wykorzystać?
- Na pewno można wykorzystać idee prof. Degi, budować schemat koordynowanej opieki nad pacjentem. W dzisiejszych czasach jednak najbardziej potrzebna jest wola polityczna i zmiany w prawie, bo medycy sami nie są w stanie zmienić systemu. Trzeba podjąć decyzje dotyczące różnych źródeł finansowania, współpracy różnych instytucji, ale i wprowadzenia kryteriów efektów, co wiąże się ze stawianiem realnych celów rehabilitacji.
Trzeba się dobrze nauczyć programować ten proces w praktyce, (bo w teorii to umiemy), uwzględniać potrzeby pacjenta diagnostyczne i lecznicze, jego sytuację życiową, materialną, rodzinną, zawodową, aby właściwie pokierować rehabilitacją. Najlepiej, gdyby był to zespół, który analizowałby warunki domowe, rodzinne, umiejętności pacjenta, także jego status ekonomiczny. Dostosowanie pomocy rehabilitacyjnej, interwencji, jej kompleksowości, do statusu ekonomicznego pacjenta jest w Polsce dużym problemem. Bo dzisiaj zadanie pacjentowi pytania o stan materialny budzi jego lęk. A taka informacja pozwoliłaby właściwie dostosować interwencję.
- Czy w rehabilitacji są jakieś międzynarodowe standardy?
- Są pewne wytyczne, wzorce do naśladowania, przede wszystkim mamy wytyczne Europejskiego Towarzystwa Medycyny Fizykalnej i Rehabilitacji (European Congress of Physical and Rehabilitation Medicine) zwane białą księgą, wzorce funkcjonowania specjalizacji medycznej medycyny fizykalnej i rehabilitacji z USA, Kanady, bardzo dobrze rozwiązane są systemy skandynawskie, system czeski, niemiecki. To jest wybitnie rozwijająca się specjalizacja, która u nas trwa 5 lat (w USA i Kanadzie 6 lat, w niektórych krajach - 4 lata).
W Japonii np. lekarzy rehabilitacji jest tyle samo co u nas – ok. 1800, natomiast fizjoterapeutów – 100 tys. (u nas – około 50 tys.). Ale Japończycy są bardziej od nas zdyscyplinowani, przestrzegają zaleceń.
Tymczasem nasi pacjenci domagają się rehabilitacji także wówczas, kiedy nie jest potrzebna, a nawet przeciwwskazana; z drugiej strony nie przestrzegają zaleceń - ani zdrowego stylu życia, ani kontynuowania ćwiczeń w warunkach domowych. Często nie powiadamiają nawet o rezygnacji z wizyty u lekarza.
Obecnie nie jesteśmy więc w stanie rzetelnie ocenić potrzeb, które są na pewno olbrzymie, ale nie potrafimy pokazać jak duże, nawet nie wiemy, jak duży jest odsetek niepełnosprawnych (zależy kryteria niepełnosprawności zostaną przyjęte w analizie).
- Powiedział pan, że najlepsze standardy rehabilitacji ma rehabilitacja kardiologiczna i neurologiczna, a co z resztą?
- Z jednej strony dobrze, że w tych obu profilach dopracowano się dobrej rehabilitacji, ale z drugiej – szkoda, że tylko w tych dwóch i tak wąskich, bo często pacjenci kardiologiczni czy neurologiczni mają schorzenia inne, które też wymagają rehabilitacji. Pokazuje to, że system, jaki mamy jest niepełny, cofnęliśmy się tu do okresu sprzed prof. Degi. Próbujemy teraz rozbudowywać w różny sposób rehabilitację, ale zupełnie zapomnieliśmy co było wcześniej, że mamy doświadczenie w tej materii, że umieliśmy to robić lepiej.
W tej chwili medycyna u nas jest oparta na systemie paternalistycznym i to jest dla nas, członków zespołu rehabilitacyjnego, dużym problemem. Bo dla dobrego funkcjonowania rehabilitacji medycyna winna mieć charakter partnerski, gdzie zespoły specjalistów współpracują podczas leczenia pacjenta.
Myślę, że dla rehabilitacji w wielospecjalistycznych szpitalach polskich dobrym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie elementów rehabilitacji na każdym etapie leczenia. Lekarz rehabilitacji medycznej winien po ostrej fazie choroby, czy interwencji decydować o dalszej ścieżce rehabilitacji oraz warunkach jej prowadzenia. Chory nie powinien być odsyłany do kolejki w poradni rehabilitacyjnej.
Do wczesnego etapu rehabilitacji powinni być fizjoterapeuci, którzy praktycznie potrzebni są na każdym oddziale. Konsultacje i ordynacja wczesnej rehabilitacji oraz dalszego procesu rehabilitacji przez lekarza rehabilitacji medycznej jest o tyle niezbędna, że lekarze innych specjalności nie mają tej wiedzy w tym zakresie. Rola lekarza rehabilitacji jest też zupełnie inna niż lekarzy innych specjalności. Dzisiaj wiedza tej grupy nie jest wykorzystywana ponieważ niewydolny system jej nie potrzebuje.
- Czy w starzejącym się społeczeństwie na rehabilitację winno się kłaść większy nacisk niż dotąd?
- Trzeba tu rozdzielić kilka rzeczy: rehabilitację i jej zakres, profilaktykę pierwotną i wtórną oraz aktywizację fizyczną i psychiczną. Zakres interwencji oraz dobór metod jest uzależniony od potrzeb pacjenta i przebiegu procesu starzenia. Starzenie może być patologiczne, fizjologiczne oraz pomyślne. Niestety, wśród Polaków dominuje starzenie patologiczne, przebiegające z wielochorobowością.
Starzejące się społeczeństwo to na pewno wyzwanie i chciałbym, by było ono dużym wyzwaniem dla fizjoterapeutów, którzy potrafią zaopiekować się osobą w wieku podeszłym dużo lepiej niż specjaliści od sportu, a niekoniecznie tak dużym dla lekarzy rehabilitacji medycznej. Bo trzeba pamiętać, że do zastosowania pełnego programu rehabilitacji medycznej kwalifikuje się znacznie mniej ludzi starszych niż nam się wydaje.
Fizjoterapia nie jest rehabilitacją, jest jednym z głównych i bardzo ważnych elementów rehabilitacji medycznej, ale nie jedynym. Pojęcie fizjoterapii zawiera w sobie fizykoterapię i kinezyterapię (leczenie ruchem). Prof. Dega mówił, że najważniejszy jest ruch.
Dzisiaj wiemy, że często najlepszym sposobem leczenia wykorzystywanym w rehabilitacji jest właściwy ruch, ale trzeba pamiętać, że każde ćwiczenia mogą być prozdrowotne, ale i szkodliwe.
Ruch trzeba też umieć dawkować, bo jest on jak lek. Trzeba wiedzieć, w jakiej postaci go używać i jak długo. Czasem pozornie takie samo ćwiczenie może zaszkodzić lub pomóc. Stąd musi być ścisła współpraca lekarza rehabilitacji z fizjoterapeutą i pacjentem, zwłaszcza jeśli chodzi o kinezyterapię.
Ruch to także profilaktyka – i to dla osób w każdym wieku. Znakomicie wpływa na nasz organizm, modyfikuje pracę układu immunologicznego, zapobiega nowotworom, przedłuża życie, działa plejotropowo, zmniejsza insulinooporność itd. Trzeba to ludziom uświadamiać, bo obserwujemy we współczesnym świecie dwa odmienne zjawiska. Z jednej strony -zaangażowanie w aktywność fizyczną, a z drugiej - postawę odmienną, kinezofobię. Kinezofobia wspierana jest przez wszechobecne technologie ułatwiające pracę i życie, przyczyniające się do siedzącego sposobu funkcjonowania, ale i przez lekceważenie zajęć wf-u w szkole, a w przypadku osób starszych – fizjologiczną adynamię i zubożenie materialne, które często nie pozwala na prowadzenie ciekawego, dynamicznego stylu życia na emeryturze.
Potrzebna jest więc praca u podstaw, zaangażowanie menedżerów czy psychologów, którzy skutecznie aktywizowaliby ruchowo społeczeństwo, bo ruch jest nam niezbędny do życia. To co najważniejsze i co możemy dziecku dać w spadku to nie majątek, nawet nie wykształcenie, które może zabrać choroba czy uraz, ale nawyk codziennej aktywności fizycznej, dzięki któremu będzie żyć zdrowiej. Jednak dziś nasz styl życia nie stymuluje do tego. I za to jesteśmy odpowiedzialni wszyscy. A zatem edukacja, edukacja, edukacja.
Dziękuję za rozmowę.