Epidemie zapewne wszystkim kojarzą się z masowymi zachorowaniami na chorobę zakaźną, taką jak dżuma czy COVID-19. Jednak w społeczeństwach nie brakuje chorób mało nagłaśnianych, które również powodują masowe zgony. Aby móc dobrze zidentyfikować ich przyczyny, potrzebne są lata pilnych obserwacji prowadzonych przez epidemiologów.
Czym jest epidemiologia?
Epidemiologia jest „nauką o ludzie”, monitorującą stan zdrowia społeczeństw. Jej głównym celem jest analiza rozpowszechnienia chorób i zgonów w różnych populacjach i badanie ich przyczyn. Podstawą działań epidemiologii jest stałe gromadzenie danych o częstości występowania określonych stanów chorobowych, ich rozmieszczenia, a także porównanie tych wzorców z aktualnie panującymi warunkami środowiskowymi i stylem życia członków badanej populacji (np. dieta, aktywność fizyczna). Pozwala to na określenie czynników ryzyka i wdrażaniu programów profilaktycznych.
Pandemia koronawirusa COVID-19 wzbudziła światową panikę, jednak pamiętać należy, że ludzkość ma innych wrogów powodujących wysoką śmiertelność. Śmiało można powiedzieć, że na co dzień nie zauważamy, iż żyjemy w czasach innych pandemii – pandemii chorób układu krążenia czy pandemii cukrzycy.
Do zadań epidemiologii należy również badanie struktury populacji, czyli wieku społeczeństwa, warunków życia (m.in. miejsce zamieszkania, wykształcenie, status majątkowy, satysfakcja z życia, średnia długość życia) oraz występujących czynników ryzyka. Wiadomo na przykład, że im większy produkt krajowy brutto, tym zdrowsze jest społeczeństwo. Wynika to z nakładów na służbę zdrowia i promocję zdrowia, częstszego korzystania z programów profilaktycznych oraz większej świadomości i dbałości o zdrowie w populacji.
Epidemiologia okazuje się zatem być użyteczna nie tylko w czasach wielkich epidemii czy pandemii, pomagając nam wyciągać z tych wydarzeń wnioski, przygotować się na następne lub ich unikać. Należy podkreślić, że wszystkie dane analizowane przez epidemiologów zbierane są w trakcie badań przesiewowych (np. badań profilaktycznych, takich jak mammografia i cytologia, pełna lista obecnie prowadzonych badań profilaktycznych znajduje się na stronie Ministerstwa Zdrowia), powszechnych spisów ludności czy analizy dokumentacji zgromadzonej w przeszłości.
Niestety, poprawność danych zależy od sposobu, w jaki prowadzono badania przesiewowe oraz jak była uzupełniana dokumentacja. Jednym z problemów jest fakt, że w Polsce wciąż bardzo duży odsetek zgonów przypisywany jest do grupy „przyczyn nieznanych”. Ponadto, mimo iż coraz więcej Polaków poddaje się badaniom profilaktycznym, wciąż jest to niecałe 50% społeczeństwa. Z braku danych niemożliwym jest zatem pełne opisanie sytuacji epidemiologicznej w naszym kraju.
Narzędzia epidemiologii
W badaniu zdrowia publicznego wykorzystywane są liczne miary epidemiologiczne, które mają za zadanie dogłębną analizę określonego problemu z różnych perspektyw. Gromadzone są zarówno pozytywne, jak i negatywne mierniki stanu zdrowia populacji. Do pozytywnych zaliczyć należy na przykład ocenę sprawności fizycznej członków badanej grupy czy średnią długość życia w dobrym zdrowiu.
Miary negatywne odnoszą się do chorób i zgonów. Jedną z nich jest chorobowość, która opisuje całkowitą liczbę osób chorych na daną chorobę w populacji (czyli u ilu osób chorobę stwierdzono w ciągu ostatniego roku oraz ile osób było chorych od dawna).
Kolejną powszechną miarą negatywną jest zapadalność (zachorowalność), która określa ile osób w populacji narażonej na daną chorobę zachorowało na nią w badanym okresie.
W przypadku zgonów epidemiologia mierzy umieralność, czyli liczbę zgonów w populacji oraz śmiertelność, czyli ile z osób chorych na daną chorobę zmarło w badanym okresie.
W celu porównania stanu zdrowia różnych populacji (np. z różnych krajów świata lub Europy), współczynniki miar epidemiologicznych podlegają statystycznej modyfikacji (tzw. standaryzacji), eliminującej wpływ różnic w strukturze wiekowej porównywanych grup.
Dochodzenie epidemiologiczne
Prowadzona przez epidemiologów obserwacja oraz wykorzystywane przez nich miary epidemiologiczne pozwalają na badanie historii chorób, także tych wygasłych oraz określanie dróg i sposobów rozprzestrzeniania się epidemii/pandemii na świecie. Stąd wiemy, że w XIV wieku dżuma została zawleczona z Chin do Wenecji, skąd następnie rozprzestrzeniła się na niemalże cały obszar Europy (podobny szlak można zaobserwować w przypadku wielu chorób, także koronawirusa COVID-19), a grypa hiszpanka początek miała w Stanach Zjednoczonych i do Europy przywieźli ją żołnierze przybywający na front I wojny światowej.
Często jednak takie dochodzenia epidemiologiczne prowadzone są w dużo mniejszej skali. Wyobraźmy sobie, że zostaliśmy zaproszeni na huczną zabawę, podczas której z gośćmi zaczyna dziać się coś dziwnego i ostatecznie wszyscy trafiają do szpitala z objawami zatrucia pokarmowego. W takiej sytuacji należy jak najszybciej stwierdzić co było przyczyną zatrucia (np. bakterie Salmonella) i gdzie chorzy mieli kontakt z czynnikiem zakaźnym, w celu zabezpieczenia źródła zakażenia i przeciwdziałaniu jego dalszego rozprzestrzeniania.
Opisane działania mają za zadanie określić lokalizację tzw. ogniska zakaźnego, czyli miejsca w którym spotykają się wszystkie trzy czynniki transmisji zakażenia: źródło zakażenia (sałatka jarzynowa), populacja podatna na zakażenie (goście) oraz warunki środowiska (sałatka stała na stole, w temperaturze pokojowej, umożliwiając szybkie namnożenie się bakterii).
Powyższy przykład może wydać się trywialny, ale dokładnie tak samo przebiega poszukiwanie ogniska zakaźnego w trakcie pandemii choroby zakaźnej oraz „pacjenta zero”, czyli pierwszego nosiciela czynnika etiologicznego wywołującego chorobę zakaźną.
Zdrowie publiczne w Polsce
Instytucją analizującą zdrowie publiczne i sytuację epidemiologiczną w Polsce jest Państwowa Inspekcja Sanitarna, powszechnie nazywana sanepidem. Podlega ministrowi zdrowia, a kierowana jest przez centralny organ administracji rządowej, czyli Główny Inspektorat Sanitarny. Do zadań sanepidu należy między innymi ochrona zdrowia, zapobieganie powstawania chorób (zakaźnych czy zawodowych) poprzez kontrolę i nadzór warunków higieny pracy, środowiska, żywności oraz personelu i sprzętu medycznego. Ponadto, sanepid gromadzi dane epidemiologiczne dotyczące określonych chorób, głównie zakaźnych. Jeśli kiedykolwiek zaatakuje i ugryzie nas na ulicy bezpański pies, sanepid na pewno skontaktuje się z nami, aby dowiedzieć się jak najwięcej o okolicznościach zdarzenia i wdrożyć profilaktykę wścieklizny. Lekarz, do którego zgłosimy się z pogryzieniem również ma obowiązek zgłoszenia takiego zdarzenia.
Co się dzieje w trakcie epidemii?
Od wieków najpopularniejszą metodą walki z rozprzestrzenianiem choroby zakaźnej była izolacja. Pierwszy raz lekarze zalecili kwarantannę w trakcie epidemii dżumy w średniowiecznej Europie. Statki handlowe były zatrzymywane przed wpłynięciem do portu w Dubrowniku na okres 40 dni, stąd dziś nazwa – po włosku quaranta giorni, po łacinie quarantena.
Długość kwarantanny zależy od charakteru choroby zakaźnej i wywołującego ją czynnika etiologicznego. W przypadku koronawirusa ustalono ten okres na dwa tygodnie (14 dni), jednak pojawiały się sugestie, że powinna być wydłużona nawet do 21 dni. O nałożeniu obowiązku kwarantanny informuje pracownik sanepidu lub Straż Graniczna. Po zakończeniu dozoru epidemiologicznego, w trakcie którego nie doszło do rozwinięcia choroby, nie jest wydawane żadne zaświadczenie od sanepidu. Wszystkie dane osobowe osób poddanych kwarantannie znajdują się w systemie prowadzonym przez wojewodę.
Podczas epidemii lub pandemii należy również ograniczyć kontakty pozostałych członków społeczeństwa narażonego na chorobę zakaźną. Wprowadzanie kolejnych ograniczeń musi iść w parze ze świadomością społeczeństwa i chęcią współpracy. Zamknięcie kawiarni i restauracji pozwoli na ograniczenie kontaktów międzyludzkich jedynie częściowo, jeśli poszczególne jednostki dobrowolnie nie zrezygnują ze spotkań towarzyskich w innych okolicznościach. Należy pamiętać, że człowiek jest gatunkiem stadnym, towarzyskim, dlatego długa izolacja prowadzi do osamotnienia, obniżenia nastroju, a nawet depresji. Już po tygodniu zamknięcia w czterech ścianach pojawia się wewnętrzny bunt, a poczucie dyscypliny drastycznie spada.
Pierwszym krokiem jest wprowadzenie stanu zagrożenia epidemią, podczas którego przywraca się kontrole graniczne, aby tak jak w średniowiecznej Europie, wychwycić potencjalnych nosicieli i nie dopuścić do ich kontaktu z resztą populacji. Prawidłowo powinno to wyglądać jak w XIV-wiecznym Dubrowniku – osoby przekraczające granicę powinny być umieszczane w izolatoriach, nie można dopuścić do ich samowolnego poruszania się po kraju do momentu stwierdzenia braku nosicielstwa. Innymi ograniczeniami mogą być m.in. czasowe ograniczenia określonego sposobu przemieszczania się obywateli wewnątrz kraju, zakaz organizowania widowisk i innych zgromadzeń ludności, czasowe ograniczenie lub zakaz obrotu i używania określonych przedmiotów lub produktów spożywczych, obowiązek przeprowadzenia szczepień ochronnych czy obowiązek wykonania na zamówienie określonych zabiegów sanitarnych przez obiekty produkcyjne lub usługowe. Na wezwanie obywatele mają również obowiązek udostępnić swoje lokale mieszkalne lub samochody do celów walki z epidemią (przewóz chorych lub utworzenie dodatkowych miejsc leczenia chorych).
Jeśli liczba zachorowań jest coraz większa i obejmuje coraz większy obszar (np. więcej niż jedno województwo), wprowadzony może być stan epidemii, znacznie zaostrzający rygor społeczny. Stan epidemii pozwala organom rządowym na podjęcie kroków niedopuszczalnych na co dzień, takich jak czasowe ograniczenie działalności gospodarczych (np. zamykanie restauracji, salonów kosmetycznych), wwozu i wywozu towarów przez granicę państwa czy uproszczenie procedur zakupowych (np. materiałów medycznych, niezbędnych do funkcjonowania służby zdrowia). Dodatkowo może dojść do wydzielenia tzw. stref zero skupionych wokół dużych ognisk epidemii. Strefy te są odgradzane kordonem sanitarnym i osoby w nich zamieszkujące mogą otrzymać bezwzględny zakaz ich opuszczania. Wydzieleniu mogą podlegać również inne strefy: buforowe, zagrożenia lub kwarantanny. Każdy z tych obszarów podlega specjalnym ograniczeniom.
Jeśli mimo powyższych starań epidemia rozszerza się, dochodzi do wprowadzenia stanu wyjątkowego, znacznie ograniczającego prawa i swobody obywatelskie. Stan wyjątkowy wprowadza prezydent na wniosek Rady Ministrów na części lub całym obszarze kraju na okres nie dłuższy niż 90 dni. Za zgodą sejmu okres ten może zostać jednokrotnie przedłużony o kolejne 60 dni. W trakcie stanu wyjątkowego oraz 3 miesiące po jego zakończeniu nie mogą być wprowadzane żadne zmiany w Konstytucji czy ordynacji wyborczej, a zaplanowane referenda i wybory zostają odwołane. Wszelkie upływające kadencje podlegają automatycznemu przedłużeniu o odpowiedni czas. Stan wyjątkowy jest jednym z trzech stanów nadzwyczajnych zapisanych w Konstytucji, obok stanu klęski żywiołowej i stanu wojennego.
To już koniec?
Funkcjonowanie w czasie epidemii jest bardzo trudne: mamy poczucie braku kontroli, towarzyszy nam ciągły lęk i tendencja do tragizowania. Im większy wachlarz zakazów, tym trudniej nam sobie z tym poradzić psychicznie. W sytuacji, gdy zagrożone jest zdrowie nasze i naszych bliskich, konieczne jest pozostanie w izolacji i ograniczenie kontaktów społecznych. Tylko w ten sposób można zatrzymać rozprzestrzenianie się wirusa i przyspieszyć wygaszenie epidemii. Wirus zabiera nam wolność, ale im szybciej go pokonamy, tym szybciej nasze życie wróci do normy. Świat po pandemii jednak nigdy nie jest taki sam. Po jej zakończeniu będziemy musieli wyciągnąć wnioski oraz odbudować nadwerężone stosunki międzyludzkie i zdrowie psychiczne. Oraz, niewątpliwie, przygotować się na kolejną epidemię. W końcu towarzyszą one ludzkości od zawsze.
Joanna Stojak
IBS PAN
Przykłady obliczania współczynników miar negatywnych w epidemiologii.
Chorobowość - liczba wszystkich chorych na chorobę Y (chorujących wcześniej i nowych przypadków) w czasie X w populacji Z.
Współczynnik chorobowości = (ogólna liczba chorych na chorobę Y w czasie X/liczba mieszkańców populacji Z w czasie X) x przyjęta standardowo liczba osób w populacji narażonej, np. 10^5, 10^3
Przykład: W kraju Z mieszka 36 milionów ludzi. W ciągu ostatnich 5 lat chorobę Y stwierdzono u 68 tysięcy osób, włączając w to przypadki już leczone na tę chorobę i przypadki nowe, zdiagnozowane w ciągu tego okresu. Współczynnik chorobowości wynosi zatem 188/10^5, czyli 188 osób na 100 000 mieszkańców populacji Z było chorych na chorobę Y w ciągu ostatnich 5 lat.
Zapadalność – liczba nowych chorych na chorobę Y w czasie X na 100 000 mieszkańców populacji Z
Współczynnik zapadalności = (liczba nowych przypadków choroby Y w czasie X/liczba mieszkańców populacji Z w czasie X) x przyjęta standardowo liczba osób w populacji narażonej, np. 10^5, 10^3
Przykład: W kraju Z mieszka 18 milionów ludzi. W ciągu roku 2015 na chorobę Y zachorowało 5000 osób. Współczynnik zapadalności wynosił zatem 27,8/10^5, czyli prawie 28 osób na 100 000 mieszkańców populacji Z zachorowało w roku 2015 na chorobę Y.
Umieralność - liczba zgonów z powodu choroby Y w czasie X w stosunku do liczby mieszkańców populacji Z
Współczynnik umieralności = (liczba zgonów z powodu choroby Y w czasie X/liczba mieszkańców populacji Z w czasie X) x przyjęta standardowo liczba osób w populacji narażonej, np. 10^5, 10^3
Przykład: W kraju Z mieszka 36 milionów ludzi. W roku 2020 z powodu choroby Y zmarło 3,5 miliona osób. Współczynnik umieralności wynosił zatem 9722/10^5, czyli z powodu choroby Y zmarło w 2020 roku 9722 osoby na 100 000 mieszkańców populacji Z.
Śmiertelność - jedyna miara ciężkości choroby. Określa iloraz zgonów z powodu choroby Y w czasie X w stosunku do wszystkich zdiagnozowanych przypadków tej choroby w czasie X w populacji Z
Wskaźnik śmiertelności = (liczba zgonów z powodu choroby Y w czasie X/ liczba chorych na chorobę Y w czasie X) x 100%
Przykład: W roku 2012 na chorobę Y chorowało 3500 kobiet, z których 70 zmarło. Śmiertelność z powodu choroby Y w 2012 roku wynosiła zatem 2%.