W ekscytujących latach pięćdziesiątych, gdy zdawało się, że co roku ktoś odkrywa nowy, przełomowy lek, psychiatria mogła z optymizmem patrzeć w przyszłość. Dysponowała teraz własnymi magicznymi pociskami. Co więcej, teoria chemicznej nierównowagi mózgu, rozwijana przez badaczy z NIMH i innych ośrodków, sugerowała, że dzięki nowym farmaceutykom choroby psychiczne da się wyleczyć.
„Amerykańska psychiatria wzięła psychofarmakologię pod skrzydła”, oznajmił były kierownik NIMH Gerald Klerman. Ale dwie dekady później po dawnym optymizmie nie było już śladu. Psychiatria pogrążyła się w głębokim kryzysie, toczyła walki na licznych frontach. Obawiano się wręcz, czy zdoła przetrwać. Szef Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego Melvin Sabshin mówił w 1980 roku, że psychiatria „znalazła się w stanie oblężenia i została odcięta od sojuszników”.
Pierwszy problem dotyczył kwestii filozoficznych. W 1961 roku Thomas Szasz, psychiatra z Uniwersytetu Stanu Nowy Jork w Syracuse, podważył prawomocność całej dyscypliny: w książce The Myth of Mental Illness (Mit chorób psychicznych) postawił tezę, że zaburzeń psychicznych nie należy uważać za choroby wymagające interwencji medycznej, są to bowiem raczej etykietki przypinane ludziom, którzy mają „problemy życiowe” lub po prostu zachowują się w sposób nieakceptowany przez społeczeństwo. Zdaniem Szasza, psychiatrzy mają więcej wspólnego z duchownymi czy funkcjonariuszami policji niż z lekarzami. Udało mu się wywołać ważną debatę, nawet mainstreamowe czasopisma takie jak „The Atlantic” czy „Science” uznały niektóre tezy Szasza za ważne i przekonujące. „Science” nazwało jego książkę „nieprawdopodobnie odważną i dającą do myślenia, […] śmiałą i wybitną”. W wywiadzie dla „The New York Timesa” Szasz stwierdził: „Podczas rozmaitych dyskusji prowadzonych w zadymionych salach konferencyjnych ciągle powtarza się, że zabiłem psychiatrię. Mam nadzieję, że to prawda”.
Ruch antypsychiatrii
Książka dała początek ruchowi antypsychiatrii. Do Szasza dołączyli inni lekarze i intelektualiści ze Stanów Zjednoczonych i Europy, między innymi Michel Foucault, Ronald David Laing, David Cooper i Erving Goffman. Wszyscy kwestionowali medyczny paradygmat zaburzeń psychicznych i sugerowali, że obłęd to całkiem racjonalna reakcja na przemoc stosowaną przez społeczeństwo. Szpitale psychiatryczne przedstawiali jako instytucje służące kontroli społecznej. Poglądy te zostały spopularyzowane przez powieść Lot nad kukułczym gniazdem i jej adaptację filmową z 1975 roku, nagrodzoną pięcioma Oscarami. Siostra Ratched stanowiła odpowiednik złego policjanta, a główny bohater Randle McMurphy, grany przez Jacka Nicholsona, był na końcu poddawany lobotomii, bo nie chciał się przystosować do narzuconych mu reguł.
Psychiatria miała też inny problem – musiała mianowicie ostro rywalizować o pacjentów. W latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych w Stanach Zjednoczonych rozwinęła się branża terapeutyczna. Tysiące psychologów i psychoterapeutów zaczęło oferować swoje usługi osobom nękanym rozmaitymi „neurozami”. Wcześniej – a konkretnie odkąd do Ameryki przybył freudyzm – wszyscy ci ludzie szukali pomocy u psychiatrów, jednak około roku 1975 terapeuci zdobyli przewagę liczebną.
Do tego benzodiazepiny przestały cieszyć się popularnością. Znerwicowani pacjenci, którzy jeszcze niedawno zadowoliliby się „pigułką szczęścia” woleli teraz terapię Janova, wyzwalającą pierwotny krzyk bólu, warsztaty w Instytucie Esalen lub rozmaite inne formy terapii alternatywnej.
Po części z powodu tej rywalizacji pod koniec lat siedemdziesiątych mediana wynagrodzeń psychiatrów w Stanach Zjednoczonych wynosiła tylko 70 600 dolarów rocznie. Była to całkiem dobra kwota, ale lekarze innych specjalności zarabiali znacznie więcej. „Terapeuci opanowują kolejne tereny kontrolowane dotychczas przez psychiatrię”, pisał David Adler z Uniwersytetu Tuftsa i dodawał, że są powody, by „obawiać się jej rychłej śmierci”.
Były też głębokie podziały wewnętrzne. Wprawdzie od czasu wprowadzenia chloropromazyny na rynek większość psychiatrów pochlebnie wypowiadała się na temat leków, ale freudyści, którzy odgrywali dominującą rolę na wielu uczelniach medycznych, stawiali opór. Farmaceutyki uważali za pomocne w niektórych sytuacjach, ogólnie jednak utrzymywali, że większość zaburzeń ma podłoże psychologiczne, a nie biologiczne. Stąd właśnie wyniknęły toczące się w latach siedemdziesiątych spory między freudystami a zwolennikami medycznego modelu zaburzeń. Na dodatek pojawiła się też trzecia grupa, czyli przedstawiciele psychiatrii środowiskowej. Twierdzili oni, że psychoza i cierpienia emocjonalne to skutek konfliktu jednostki z otoczeniem, postulowali zatem, by umieścić jednostkę w społeczności terapeutycznej, zapewniającej odpowiednie wsparcie. Metody takie stosował choćby wspomniany wcześniej Loren Mosher, twórca Soteria House. Przedstawiciele psychiatrii środowiskowej, podobnie jak freudyści, uważali, że farmaceutyki nie powinny odgrywać głównej roli w terapii. Stali na stanowisku, że leki czasami są pomocne, a czasami nie. Wobec wszystkich tych sporów i różnic nie powinno nas zaskakiwać, że – jak to ujął Sabshin – psychiatria przechodziła poważny „kryzys tożsamości”.
Pod koniec lat siedemdziesiątych kierownictwo APA regularnie powtarzało, że psychiatria walczy o przetrwanie. Dwie dekady wcześniej była najszybciej rozwijającą się dyscypliną medycyny. Teraz odsetek absolwentów szkół medycznych, którzy wybierali tę specjalizację, spadł z 11 procent do niecałych 4 procent. „New York Times” poświęcił temu artykuł zatytułowany Niepokoje psychiatrii i stwierdził, że brak zainteresowania ze strony absolwentów „uważa się za szczególnie bolesny aspekt kryzysu”.
Obawy o przyszłość
Jak zatem widzimy, w latach siedemdziesiątych psychiatria obawiała się o przyszłość. Czuła się atakowana przez antypsychiatrów, przejmowała się konkurencją ekonomiczną ze strony rozmaitego rodzaju terapeutów, rozdzierały ją też wewnętrzne spory. Zarazem jednak uparcie nie chciała się zmierzyć z podstawowym problemem, a mianowicie przyznać, że leki zawiodły.
Gdyby leki psychotropowe pierwszej generacji naprawdę działały, pacjenci dobijaliby się do drzwi gabinetów psychiatrycznych i błagali o recepty, natomiast teza Szasza, że choroby psychiczne to mit, zostałaby uznana za akademicką ciekawostkę i nie przekonałaby opinii publicznej.
Ludzie nadal przyjmowaliby leki, bo dzięki nim lepiej by się czuli i lepiej funkcjonowali. Psychiatria nie musiałaby też obawiać się konkurencji ze strony psychologów i terapeutów – jedni i drudzy byliby zupełnie nieszkodliwi. Owszem, niektórzy pacjenci pogrążeni w depresji lub zmagający się z zaburzeniami lękowymi spróbowaliby może psychoterapii, terapii Janova albo wodolecznictwa, ale nadal zażywaliby środki przepisane przez lekarzy. Zniknęłyby też podziały wewnętrzne: wszyscy psychiatrzy musieliby zgodnie uznać, że medyczny model zaburzeń jest trafny i zapewnia możliwość prostej, niskokosztowej pomocy pacjentom.
Inne oferowane formy leczenia – na przykład psychoanaliza lub zapewnianie chorym odpowiednio wspierającej społeczności terapeutycznej – uchodziłyby za niepotrzebne i zbyt pracochłonne. Kryzys lat siedemdziesiątych wziął się z utraty wiary w „magiczne pigułki”.
Samoobrona pacjentów
Wielu pacjentów od samego początku sprzeciwiało się przyjmowaniu chloropromazyny i innych neuroleptyków. Udawali, że łykają tabletki, w rzeczywistości jednak ukrywali je pod językiem. Stało się to zjawiskiem tak powszechnym, że na początku lat sześćdziesiątych koncern Smith, Kline and French opracował chloropromazynę w syropie, którą pielęgniarze mogli wlać pacjentowi do gardła. Pojawiły się też neuroleptyki podawane w formie zastrzyków. „Uwaga! – ostrzegała reklama chloropromazyny w postaci syropu. – Pacjenci szpitali psychiatrycznych robią wszystko, byle wykręcić się od przyjmowania leków”. Na początku lat siedemdziesiątych ludzie, których poddano przymusowemu leczeniu, zaczęli tworzyć organizacje i nieformalne grupy, na przykład Front Wyzwolenia Wariatów czy Sieć Przeciwko Przemocy Psychiatrycznej. Podczas wieców i demonstracji nieśli transparenty z hasłami: „Przytul – to lepsze niż recepta”.
Lot nad kukułczym gniazdem pomógł przekonać opinię publiczną, że protesty pacjentów mają uzasadnienie. Film wszedł na ekrany krótko po tym, jak świat obiegła informacja, że w Związku Radzieckim psychiatrzy stosują neuroleptyki jako jedną z form torturowania dysydentów. Leki potrafiły spowodować tak okrutny ból, że krytycy sowieckiego reżimu, w pełni zdrowi na umyśle, woleli wyprzeć się swoich poglądów niż znosić kolejne dawki haloperidolu. Leki psychotropowe zmieniały ich w „warzywa”; „New York Times” określił tego rodzaju praktyki mianem „duchowego morderstwa”. Z punktu widzenia psychiatrii doniesienia te były nadzwyczaj kompromitujące. Kolejny istotny epizod wydarzył się w 1975 roku, gdy Birch Bayh, senator z Indiany, zorganizował przesłuchanie na temat stosowania neuroleptyków w domach poprawczych. Byli pacjenci zeznawali, że leki powodowały „piekielny ból” i zmieniały ludzi w „zombie pozbawione emocji”. „Wykorzystuje się je nie po to, żeby pomagać ludziom, ale po to, żeby ich torturować i sprawować nad nimi kontrolę. I tyle”, powiedział jeden z pacjentów.
Szukanie wyjścia
Opinia publiczna nie była już zapewniana, że leki przeciwpsychotyczne czynią cuda i że dzięki nim rozszalały wariat „siada i zaczyna się sensownie wypowiadać”, jak twierdził „Time” w 1954 roku. Tymczasem w niesławę popadły też benzodiazepiny. Rząd zaklasyfikował je jako środki psychoaktywne IV kategorii; senator Edward Kennedy oznajmił, że powodują „koszmarne uzależnienia”. Rewolucja psychofarmakologiczna zaczęła się właśnie od benzodiazepin i leków przeciwpsychotycznych.
Teraz jedne i drugie zaczęto przedstawiać w negatywnym świetle. Sprzedaż leków psychotropowych gwałtownie spadła: w 1973 roku w aptekach zrealizowano 223 miliony recept, w roku 1980 tylko 153 miliony. „New York Times” objaśniał, że absolwenci szkół medycznych nie wybierają specjalizacji psychiatrycznej, bo psychiatria nie oferuje pacjentom skutecznych terapii.
Przedstawiciele dyscypliny nie lubili wypowiadać się na ten temat, unikali przyznawania, że cokolwiek jest na rzeczy. Postanowili wykorzystać istotny atut, którym nadal dysponowali. Arthur Platt, psychiatra z New Jersey, wspominał pewną konferencję pod koniec lat siedemdziesiątych, podczas której jeden z mówców wyłożył sprawę jasno: „Uratuje nas to, że jesteśmy lekarzami”. Psychiatrzy, w przeciwieństwie do psychologów czy pracowników socjalnych, mogli wypisywać recepty. Rozwiązanie problemów wydawało się zatem oczywiste: należało zrehabilitować leki psychotropowe.
Robert Whitaker
Jest to fragment książki Roberta Whitakera Zmącony obraz, której recenzję zamieszczamy w tym numerze.
Tytuł i śródtytuły pochodzą od Redakcji.