W krainie smutku

Utworzono: sobota, 25 kwiecień 2015 Leszek Stundis Drukuj E-mail


 

Depresja to choroba dzisiaj bardzo rozpowszechniona w konsumpcyjnej kulturze Zachodu. Zazwyczaj pod tym pojęciem kryje się potoczne rozumienie tego terminu jako stanu przewlekłego smutku, apatii, niechęci do działania, a nawet do życia.
Często towarzyszą jej przykre objawy, jak uporczywe powracanie do traumatycznych przeżyć i doznań czy obniżenie libido. W rzeczywistości jest jednostką chorobową, którą, według różnych szacunków, dotkniętych jest nawet 17 % populacji.

 

Melancholia


Choroba znana była od zarania dziejów. Grecy nadali jej naukowy wymiar za sprawą bodaj najsłynniejszego lekarza starożytności Hipokratesa, żyjącego na przełomie V i IV wieku p.n.e. To jemu przypisuje się wyróżnienie czterech typów konstytucyjnych ludzi, z których jeden to melancholik. W jego ciele jako „podstawowy płyn ustrojowy” miała dominować czarna żółć (z gr. melanchos) odpowiedzialna za czarnowidztwo i przewlekły smutek.
Poza melancholikiem,  Hipokrates opisał flegmatyka - przesiąkniętego  flegmą, człowieka powolnego i spokojnego, sangwinika - człowieka krewkiego (od łac. sanquis- krew) i choleryka - osobnika gwałtownego i nieobliczalnego w złości, którego „zalewa żółć” (z gr, choles- żółć). Ten podział przetrwał niemal do naszych czasów i został uzupełniony o cztery inne typy konstytucjonalne.

 

Melancholicy znani byli w dziejach od czasu wprowadzenia pisma. Trudno orzec, na ile ich stan był przewlekły, a na ile spowodowany chwilą i życiowymi klęskami, niemniej był udziałem największych spośród wielkich.
Na stany depresyjne cierpiał Aleksander Wielki, choć być może wynikały one z przewlekłego alkoholizmu, z którego znany był ówczesny władca świata, a być może z współuczestnictwa w zabójstwie swego ojca króla Filipa.
Podobne odczucia przeżywali rzymscy cesarze i to zarówno najwięksi zbrodniarze jak matkobójca Neron, czy szlachetny Marek Aureliusz. Zapewne  patologicznym smutkiem dotknięty był polski król Jan II Kazimierz, który na cztery lata przed śmiercią abdykował i osiadł w opactwie Saint Germain des Prés. To tylko domysły, bowiem do XIX wieku nikt poważnie nie zajmował się melancholią jako odrębną chorobą.

 

Nie oznacza to, iż nie istniały środki zaradcze na smutek. Należały do nich wszelkie używki, w tym ważne miejsce odrywał alkohol, który przez niektórych antycznych medyków był traktowany jako lekarstwo. Winem najchętniej leczył popularny w I wieku p.n.e. Asklepiades z Bitynii, twórca własnej szkoły medycznej, której dewiza brzmiała: pewnie, szybko i przyjemnie (z łac. tuto, celeriter et iucunde). Na Wschodzie rolę tę, jak i środka przeciwbólowego, pełniło opium, a od czasów ekspansji islamu- haszysz.

 

Na bazie makowego wywaru, mniej więcej w XVI wieku, opracowano laudanum - pierwszy specyfik mający cechy prawdziwego medykamentu.  Został on wprowadzony do powszechnego użytku w 1676 roku przez angielskiego lekarza Thomasa Sydenhama i święcił triumfy w farmakologii aż do czasów I wojny światowej! Dopiero wiek XX przyniósł nowe metody leczenia melancholii i znaczący postęp w zakresie wprowadzania nowych leków.

 

Nowe spojrzenie na psychikę

 

Siegmund Freud jako pierwszy dostrzegł nowe, ukryte aspekty psychiki ludzkiej. Żyjąc w okresie wielkich odkryć naukowych, interesował się zarówno anatomią mózgu, jak i wytworami umysłu - skojarzeniami, snami, wspomnieniami. W początkowym okresie wprowadził  metodę terapeutyczną polegającą na wydobywaniu z pacjentów traumatycznych wspomnień, określaniu towarzyszących temu procesowi uczuć i odreagowywaniu ich pod wpływem hipnozy.

 

Wraz ze swoim mentorem i współpracownikiem Józefem Breuerem opracował nowatorską psychoterapię w leczeniu histerii, często przeplatanej  stanami depresyjnymi. Najbardziej znaną pacjentką obu psychiatrów była Bertha Pappenheim (znana pod pseudonimem Anny O.), u której napady melancholii, ulegały przemianie w stany całkowicie zaburzonej świadomości, gdy nie rozpoznawała otoczenia, a odbiór rzeczywistości zastępowały przykre halucynacje, jak choćby grzechoczące szkielety czy pies pijący ze szklanki.

 

W późniejszym okresie, gdy drogi obu uczonych się rozeszły, Freud stworzył podstawy psychoanalizy, której osią stał się pogląd, że głównym motorem ludzkich działań są nieuświadomione mechanizmy emocjonalne, z dominującą rolą popędu seksualnego. Wskutek społecznych zakazów i przyjętych norm postępowania, owe podświadome instynkty musiały być tłumione, co według Freuda mogło stanowić źródło ludzkiej frustracji.

 

Owocem badań i przemyśleń austriackiego psychiatry były kluczowe prace dla współczesnej nauki o ludzkiej psyche jak Objaśnienia marzeń sennych, Studia nad histerią czy Zarys psychoanalizy

Co ciekawe, pod koniec życia wielki uczony sam popadł  w depresję, kiedy po przedwczesnej śmierci swojej córki Sophie i wnuka zdiagnozowano u niego nowotwór jamy ustnej, który stał się przyczyną jego śmierci.

 

Początek ery elektrowstrząsów


Stosowanie prądu w celu wywołania drgawek padaczkowych i uśmierzaniu w ten sposób rozmaitych dolegliwości było znane już w czasie I wojny światowej. Ale dopiero w drugiej połowie lat 30. XX w. metodę tę świadomie do leczenia zaburzeń psychicznych zastosowali dwaj włoscy uczeni Ugo Cerletti i Lucio Bini.


Dość szybko wzbudziła ona duże kontrowersje, gdyż sam zabieg elektrowstrząsów wyglądał dość upiornie. Pacjenta unieruchamiano na stole, do ust wkładano mu, podobnie jak u epileptyków, knebel, aby nie przegryzł sobie języka, a następnie  przykładano mu do skroni dwie elektrody (niekiedy zamocowane w specjalnej opasce) i przepuszczano prąd o dość wysokim (ok. 450 V) napięciu. 

Doskonale scenę cierpień chorego obrazuje słynna scena z filmu Miloša Formana Lot nad kukułczym gniazdem, w którym główny bohater (Jack Nicholson) zostaje za karę przymusowo poddany zabiegowi.

 

Uboczne skutki towarzyszące pierwszym elektrowstrząsom (m.in. uszkodzenia kręgosłupa, zwichnięcia żuchwy, zawały serca czy zaburzenia pamięci i świadomości) spowodowały, iż począwszy od lat 50. zaczęto odchodzić od ich stosowania.

Od początku lat 80. zaczęła jednak  znów powracać powoli do łask, bowiem zmieniły się techniczne możliwości jej stosowania. Pacjenci poddawani są elektrowstrząsom w ogólnym znieczuleniu i po podaniu środków zwiotczających mięśnie, co niemal eliminuje urazy, natomiast napięcie prądu dobiera się dla każdego chorego osobno.

 

Celebryci psychochirurgii

 

W 1936 roku amerykański neurochirurg Walter J. Freeman wpadł na pomysł, aby „odłączyć” płaty czołowe odpowiedzialne za wolę, intelekt i świadome podejmowanie decyzji od innych części mózgu i w ten „uniwersalny” sposób leczyć wszelkie choroby psychiczne. Zabieg wydawał się bardzo prosty. Wystarczyło wbić szpikulec w dolną część oczodołu i kręcąc nim, zniszczyć istotę białą łączącą płaty czołowe ze wzgórzem, bądź podwzgórzem.
Choć doktor uważał, że w ten sposób unieszkodliwia tylko chore komórki, zabiegiem tym powodował ogromne zmiany w osobowości pacjentów, którzy przeistaczali się dosłownie w zombie. Freeman wykonał ok. 3500 leukotomii (od gr. leukós – biały, tomē- cięcie), chociaż ze względu na małą precyzję, część poddanych mu chorych zachowała do pewnego stopnia swoją osobowość. W końcu autor tej drastycznej metody został uznany za szarlatana i stracił prawo wykonywania zawodu.

 

Więcej szczęścia miał inny entuzjasta tego rozwiązania, Antonio Cayetano de Abreu Freire de Egas - zdolny polityk (minister spraw zagranicznych Portugalii), lekarz, neurochirurg. Największą sławę zdobył jednak jako pionier psychochirurgii. W 1926 r. po raz pierwszy wprowadził kontrast do naczyń krwionośnych mózgu, dając początek angioencefalografii, a więc metody umożliwiającej wykonanie zdjęcia rentgenowskiego naczyń wewnątrz czaszki. Ta metoda stosowana jest po dziś dzień, choć znacznie ulepszona.

 

W 1937 poszedł jednak za niechlubnym przykładem swego amerykańskiego kolegi i również zaczął przecinać istotę białą łączącą płaty czołowe ze wzgórzem, a więc niszczyć główny szlak odpowiedzialnego za emocje i podejmowanie świadomych decyzji. Był jednak bardziej dokładny i płaski nóż chirurgiczny wprowadzał poprzez dwa otwory wywiercone po obu stronach czaszki w okolicach skroniowych. Dzięki temu zabiegowi pobudzeni pacjenci stawali się nadzwyczaj spokojni, tyle, że niektórzy przeistaczali się w „warzywa”, lub ich inteligencja nie przekraczała poziomu trzylatka. Tylko w niektórych przypadkach chorzy podejmowali po zabiegu pracę, ale ich zdolności intelektualne ulegały znacznemu obniżeniu.

Ze względu na zniszczenie funkcji płatów czołowych, leukotomia jest bardziej znana pod nazwą lobotomii przedczołowej. W przypadku depresji nie znalazła zbyt dużego zastosowania, choć utorowała drogę do nowych technik we współczesnej psychochirurgii. 

Sam zabieg również został przedstawiony we wspomnianym Locie nad kukułczym gniazdem jako najbardziej represyjna metoda stosowana kiedykolwiek w psychiatrii. Co ciekawe, lobotomii została poddana Rosemary Kennedy (córka Josepha, wszechwładnego patriarchy rodu), ponoć za sprawą umysłowej niesprawności.

 

Postęp farmakologii

 

W połowie XX w. lekarze odkryli, że za depresję może być odpowiedzialny niedobór niektórych neuroprzekaźników (neurotransmiterów), jak np. serotonina, noradrenalina, acetylocholina, dopamina, czy GABA (kwas γ-aminomasłowy), czyli substancji chemicznych odpowiedzialnych za zamianę impulsu elektrycznego na chemiczny w synapsie.


W 1952 roku zauważono, że działanie hamujące rozkład neurotransmiterów wykazuje iproniazyd, lek stosowany dotąd w leczeniu gruźlicy. Dalsze badania pozwoliły wykryć kolejne substancje, tym razem przeznaczone wyłącznie do leczenia depresji, z których bardzo popularna stała się imipramina, a ostatnio - wenlafaksyna czy citalopram.  Obecne badania zmierzają w kierunku produkcji leków o jak najmniejszych skutkach ubocznych, gdyż wszystkie antydepresanty takowe posiadają.

 

Leczenie depresji dzisiaj


Według obecnej klasyfikacji, depresja może mieć charakter epizodyczny, spowodowany jakimś niekorzystnym splotem życiowych okoliczności, i wówczas rokowania są pomyślne. W przypadku nawrotów wymaga okresowych konsultacji, bądź terapii. Niekiedy bywa związana np. z porą roku (depresja zimowa, wiosenna czy jesienna) i jest to niejako przypadłość stała.
 Jeżeli zespół symptomów dotyczy tylko depresji, można mówić o chorobie jednobiegunowej, natomiast jeśli okresy depresyjne przeplatają się z okresami maniakalnymi, którym towarzyszy pobudzenie i zachowania dysforyczne (włącznie z agresją) wówczas mamy do czynienia z chorobą dwubiegunową afektywną, która stanowi odrębną jednostkę chorobową. W takim przypadku terapia będzie zależała od fazy, w której pacjent się znajduje.


Generalnie metody lecznicze w przypadku depresji można podzielić na nieinwazyjne i inwazyjne. Do pierwszych, łagodnych, zalicza się fototerapię, czyli poddawanie pacjenta działaniu światła (efekt solarium), czy deprywacji (niedoborowi) snu. Ta druga metoda daje niezłe wyniki w przypadku ciężkich depresji, choć u zdrowego człowieka uważana jest jako objaw choroby zagrażającej zdrowiu i życiu. Co ciekawe, rekord bezsenności pobił pewien młody Kalifornijczyk, Randy Gardner, który w 1964 roku nie spał przez 264 godziny, a więc 11 dób! I nie stosował przy tym żadnych środków pobudzających, a ponoć był zdrowy.

 

Ważną rolę odgrywa psychoterapia, zalecana jako wspomaganie farmakoterapii czy elektrowstrząsów. Można wyróżnić psychoterapię dynamiczną, która zajmuje się ujawnianiem traumatycznych przeżyć z przeszłości i próbuje dociec genezy stanu psychicznego pacjenta i poznawczo-behawioralną, pomagającą choremu usprawnić  procesy myślowe i zachowania  w sytuacjach, w których on sobie nie radzi.


Najczęściej stosowana jest farmakoterapia. Oprócz antydepresantów,  pacjentom przepisuje się też leki obniżające napięcie i ułatwiające zasypianie, głównie z grupy pochodnych benzodiazepiny jak popularne  relanium, lorafen czy niewielkie dawki dormicum.

Statystycznie najlepsze wyniki dają elektrowstrząsy. Według niektórych danych, nawet do 90% (leki od 50-70%).  Obecnie bezbolesne i bezpieczne.

 

Istnieje jednak grupa metod inwazyjnych, do których zaliczana jest głęboka stymulacja mózgu (DBS- deep brain stimulation). Polega ona na wywierceniu w czaszce pacjenta niewielkiego otworu i wprowadzenia weń elektrody, która musi dokładnie trafić w odpowiednie miejsce (w przypadku depresji jest to  przednia odnoga torebki wewnętrznej - skupisko substancji białej pomiędzy wzgórzem, a jądrem ogoniastym), położone bardzo głęboko, co jest trudne. W Polsce na wykonanie tego zabiegu, stosowanego zresztą niezwykle rzadko, potrzebna jest zgoda specjalnej komisji przy Polskim Towarzystwie Psychiatrycznym.

Leszek Stundis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Odsłony: 3321
DMC Firewall is a Joomla Security extension!