Serce wysiada
Autor: Justyna Hofman - Wiśniewska 2008-09-29
Na niewydolność serca w Polsce zapada od pół miliona do 750 tysięcy osób – to dane Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, czyli przeciętne dane z Europy. Dlaczego u nas nie prowadzi się badań epidemiologicznych, które oceniałyby skalę tego problemu? Dlaczego nie ma systemu medycznego, który zajmowałby się niewydolnością serca jako oddzielną jednostką chorobową? Trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że właściwie wszystkie choroby sercowo – naczyniowe w ostatnim etapie dają niewydolność serca – mówi prof. Jerzy Korewicki, kierownik Kliniki Niewydolności Serca i Transplantologii z Instytutu Kardiologii w Aninie.
Niewydolność serca jest poważnym problemem na całym świecie, ale są istotne różnice w różnych krajach, jeśli chodzi o średnią wieku ludzi cierpiących na niewydolność serca. W Polsce dotyka to ludzi ok. 70 roku życia, w krajach Europy Północnej, Zachodniej - 10 lat później. Ta różnica jest wynikiem gorszej opieki medycznej w Polsce. Nie chodzi tu wcale o wyrafinowane metody leczenia – te szybko nadrabiamy – ale o banalną diagnostykę i leczenie farmakologiczne. W leczeniu farmakologicznym chorób serca dokonał się w ostatnich latach ogromny postęp, zwłaszcza, jeśli chodzi o niewydolność serca. Gdy skończyłem studia, ówczesne podręczniki oceniały pozytywne rokowanie w ciężkiej niewydolności serca na 50% rocznie. W tej chwili – mamy dane z ogólnopolskiego rejestru ciężkiej niewydolności serca – roczna umieralność w grupie chorych kwalifikowanych wstępnie do przeszczepu serca wynosi od 10- do 12%. Proszę porównać 50% 30 lat temu i kilkanaście procent w tej chwili – podkreśla Profesor. Postęp, ale i dramatycznie rosnący problem obnażający po raz kolejny niedomogi naszej służby zdrowia. Niedomogi głównie organizacyjne, za które – jak zwykle – najwyższą cenę płacą chorzy. Nieuchronną konsekwencją ciężkiej niewydolności serca jest transplantacja. Więc problem dawców. Są, co prawda inne rozwiązania, ale na razie nie stosowane powszechnie, gdyż są zbyt nowe i zbyt drogie.
Jest jeszcze jedna przyczyna wzrostu zapadalności na niewydolność serca. Paradoksalna. To postęp medycyny. Trzeba zdawać sobie sprawę z tego, że im bardziej doskonalimy medycynę naprawczą, czyli im lepiej leczymy np. nadciśnienie tętnicze, im lepiej leczymy chorobę niedokrwienną serca, im lepiej leczymy zawał serca i wady zastawkowe serca, tym bardziej przedłużamy życie chorych, ale jednocześnie zwiększamy liczbę chorych z niewydolnością serca – mówi Jerzy Korewicki. I ostatnia przyczyna: starzenie się społeczeństwa: niewydolność serca jest przede wszystkim chorobą ludzi starszych. Jeżeli przyjmiemy, że do 65 r. ż. chorzy z niewydolnością serca stanowią 0, 2 – 1%, to powyżej siedemdziesiątki tych chorych jest 10% więcej. Nie ma dyskusji, co do wagi tego problemu. Tymczasem nie ma systemu medycznego, który zajmowałby się niewydolnością serca jako oddzielną jednostką chorobową – dodaje Profesor.
Czym jest niewydolność serca?
Niewydolność serca nie jest chorobą określoną szczegółowo. To zespół chorobowy, na który składa się nie tylko uszkodzenie samego serca i jego struktur, ale i tego konsekwencje. O niewydolności mówimy, gdy pojemność minutowa serca i ciśnienie tętnicze nie wystarczają do pokrycia aktualnych potrzeb metabolicznych ustroju. Niewydolność może dotyczyć prawej, lewej komory lub obu komór. Rozpoznajemy ją po objawach. Chory szybko się męczy, ma duszności, które najczęściej występują po wysiłku fizycznym, nawet takim, jak wejście po schodach na piętro, cierpi na obrzęki zwykle zlokalizowane w okolicy kostek i golenia, które nasilają się po przebudzeniu. Uszkodzenia serca powoduje wtórne uszkodzenie innych narządów i objawy są mieszanką dolegliwości związanych z uszkodzeniem różnych narządów: układu oddechowego, układu krążenia, wątroby, nerek itd. Główną przyczyną niewydolności serca w Polsce jest choroba niedokrwienna serca. Podobnie jak w Europie Środkowej i Wschodniej. Drugą przyczyną jest nadciśnienie tętnicze. Jest najczęstszą przyczyną niewydolności serca w Europie Zachodniej i USA. Poza tym kardiomiopatie, wady zastawkowe, infekcje atakujące mięsień serca, np. zapalenie mięśnia serca. U podłoża zawsze leży jak nie miażdżyca to nadciśnienie. U osób starszych serce ulega zmianom strukturalnym, które są bardzo podobne do zmian serca niewydolnego. To bardzo specyficzna forma niewydolności serca w wieku podeszłym. Normalna a nienormalna. Gdy do tego dodamy nadciśnienie, niewydolność nerek itd. powstaje problem. Chory w wieku podeszłym jest chorym internistycznym, nie tylko kardiologicznym. U młodych osób najczęstszą przyczyną niewydolności serca jest choroba niedokrwienna serca. Chory jest u nich jeden narząd: serce.
{mospagebreak}
Przyczyną niewydolności serca bywają też powikłania w przebiegu infekcji wirusowych np. zapalenie mięśnia serca. Tych przypadków nie jest dużo, tyle, że nigdy nie wiadomo u kogo one wystąpiły. Na pewno tego rodzaju powikłań jest więcej niż my rejestrujemy w warunkach klinicznych. My rejestrujemy bowiem w pełni rozwiniętą chorobę. Zapalenie mięśnia serca jest trudne do zdiagnozowania, bo w początkowej fazie nie występują jakieś charakterystyczne objawy. Jeżeli przy zapaleniu mięśnia sercowego dojdzie do uszkodzenia serca, to powstaje bardzo poważny problem. To jest stan zagrożenia życia. Nie wolno więc bagatelizować żadnych, nawet najbanalniejszych infekcji wirusowych. Każdy, kto złapał infekcję musi ją wyleżeć! Tu nie ma jakichś specyficznych leków, które leczą zapalenia wirusowe. Podaje się leki banalne, dostępne bez recepty, ale trzeba to wyleżeć. Jeżeli, bowiem, mamy do czynienia z uszkodzonym sercem, to serce samo się znakomicie regeneruje, ale trzeba mu stworzyć do tego odpowiednie warunki. Leżeć, leżeć, leżeć. Aby nie obciążać serca dodatkowym wysiłkiem – tłumaczy prof. Korewicki.
Medyczny paradoks
Rozpoznanie niewydolności serca leży w rękach lekarzy pierwszego kontaktu. Leczenie niewydolności serca to taki medyczny paradoks, który jest trudny do zrozumienia, a łatwy do wytłumaczenia. Leki, które stosuje się w niewydolności serca są tymi samymi lekami, które stosuje się u chorych z nadciśnieniem tętniczym. A przecież są to zupełnie dwie różne sytuacje. U chorego z nadciśnieniem lekami ciśnienie się obniża. Chory z niewydolnością serca ma niskie ciśnienie! Czyli te same leki, ale inne dawki. I tu jest problem dla lekarza pierwszego kontaktu: ustalenie właściwej dawki leku. Musi więc powstać specjalistyczna opieka dla chorych z niewydolnością serca. Powinny być poradnie leczenia niewydolności serca, w których byłby psycholog, socjolog, rehabilitant i, oczywiście, internista oraz kardiolog. Wielu z tych chorych może być leczonych w domu, wielu może prowadzić niemal normalny tryb życia. I tak jest w całej Europie Zachodniej – wyjaśnia Profesor.
Niewydolność serca jest chorobą przewlekłą, trwa latami. Chorzy mają ograniczoną sprawność fizyczną, różne zdrowotne problemy i kłopoty, ale... pięcioletnie rokowanie chorych z chorobą nowotworową jest lepsze niż chorych z niewydolnością serca!
Każda postać niewydolności serca w zależności od szybkości jej rozwoju może być ostra lub przewlekła. Ostra niewydolność serca może być wywołana nagle pojawiającym się upośledzeniem kurczliwości serca. (np. zawał serca), masywny zator tętnicy płucnej, jego nasilenia (np. nagły wzrost ciśnienia tętniczego), bądź nałożenia się dodatkowych czynników (np. częstoskurcz) na już istniejące przeciążenie hemodynamiczne serca. Objawami ciężkiej niewydolności serca są obrzęk płuc i wstrząs kardiogenny.
Nie tylko transplantacja
W Polsce rocznie przeszczepia się 100 serc. Natomiast chorych z ciężką niewydolnością serca, kwalifikujących się do transplantacji, jest kilkuset. W Instytucie Kardiologii w Aninie funkcjonuje chyba jedyny w Polsce system ścisłej współpracy kardiologiczno – kardiochirurgicznej. Do kardiologów należy opieka nad chorym, leczenie i kwalifikacja do przeszczepu oraz opieka po transplantacji. Chorzy zgłaszają się na badania kontrolne co trzy miesiące, stale zażywają leki immunosupresyjne, w związku z czym mają obniżoną odporność. Zapadają na infekcje, które są dla nich bardzo niebezpieczne i na nowotwory. Roczna przeżywalność po transplantacji wynosi osiemdziesiąt kilka procent. Roczna przeżywalność podobnej grupy chorych z ciężką niewydolnością serca, leczonych farmakologicznie, wynosi 10%. Rokowanie chorych leczonych farmakologicznie nie jest więc dużo gorsze niż przeżywalność po przeszczepie. Dalej jest inaczej: chorzy leczeni farmakologicznie z powodu ciężkiej niewydolności serca mają gorsze rokowania. Przeszczep jest formą leczenia skrajnej niewydolności serca, ale bardzo ograniczoną. Raz - z powodu zbyt małej liczby dawców. Dwa – jest to postępowanie w sytuacji zagrożenia życia. Tylko chory często na serce musi czekać – mówi Profesor. I gdyby przyjąć, że transplantacja jest dla tych chorych ostatnią deską ratunku, to ich los byłby dramatyczny.
Są, na szczęście, także inne metody. Jedną z nich jest system wspomagania lewej komory serca – system, który jest implantowany albo jako pomost do przeszczepu (pozwala doczekać transplantacji), albo jako forma leczenia – ta dopiero zaczyna funkcjonować. Po wieloletnich obserwacjach okazało się, że część chorych z systemem wspomagania oczekując na przeszczep wróciła do zdrowia i transplantacji nie potrzebuje. System wspomagania to pompa rotacyjna o długości 5 cm i średnicy 1,5 cm, w której pracuje wirnik ciągle pompujący krew. Urządzenie odbiera krew z lewej komory serca i odprowadza do aorty - serce normalnie się kurczy. Najlepszym leczeniem jest odciążenie serca, więc gdy się skojarzy jedno z drugim, to mamy właśnie taki efekt: poprawę stanu serca chorego do tego stopnia, że transplantacja nie jest potrzebna. Pompa bowiem odciąża serce i daje mu czas na zregenerowanie się. Jakiś odsetek chorych mógłby być tą metodą skutecznie leczony. Program z wykorzystaniem tej metody funkcjonuje w ośrodku w Harfield w Anglii, gdzie pracował prof. Jacob, jeden z najznakomitszych kardiochirurgów na świecie. Dwudziestu kilku chorych kwalifikowanych do przeszczepu serca miało rozpoczęte wspomaganie lewej komory. I okazało się, że w ciągu czteroletniej obserwacji udało się u 50% z nich uniknąć transplantacji – mówi Jerzy Korewicki. - W momencie, gdy u chorego, dzięki pompie, unormowało się krążenie, rozpoczęto bardzo intensywne leczenie farmakologiczne, które stosuje się rutynowo w niewydolności serca. Ale pompa pozwoliła wyeliminować przyczynę niewydolności, czyli w tym czasie przeciążenie serca. Czy uda się tym sposobem rozwiązać problem ciężkiej niewydolności serca? Nie sądzę, ale dla pewnej grupy chorych jest to skuteczna terapia. Przypominam, że w Polsce rocznie przeszczepiamy 100 serc, a powinniśmy co najmniej 300. Badania, o których wspomniałem są prowadzone na świecie, Polska się w nie włącza. Tylko, że to trwa, a chorzy już potrzebują pomocy.