Sposób na raka
Autor: Justyna Hofman-Wiśniewska 2008-07-02
Z prof. Włodzimierzem Sawickim z Katedry i Kliniki Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej, prodziekanem Uniwersytetu Medycznego w Warszawie rozmawia Justyna Hofman - Wiśniewska
Klinika, jako jeden z niewielu polskich szpitali, stosuje fotodynamiczną metodę leczenia raka. Jakie są efekty jej stosowania?
Metoda fotodynamiczna na świecie ma już ponad dwudziestoletnią historię. U nas dopiero raczkuje. Mówiąc w skrócie: nowotworowe komórki świecą czerwonym światłem po wchłonięciu fotouczulacza. W diagnostyce metoda ta oddaje nieocenione usługi, gdyż ujawnia nawet niewielkie skupiska komórek nowotworowych. Ponadto pozwala na bardzo precyzyjną powierzchniową diagnozę z określeniem kształtu, wielkości i położenia zmiany nowotworowej, co zwłaszcza w jamach ciała pozwala precyzyjnie ustalić miejsce pobrania wycinka do badań histopatologicznych. Poza okresową, trwającą krótko, bo najwyżej kilka dni, nadwrażliwością na światło nie daje skutków ubocznych.
Klinika pracuje na fotouczulaczach prof. Alfredy Graczyk?
Tak. Są to protoporfiryny. Mają one taką właściwość, że wbudowują się do tkanki nowotworowej, która wykazuje dużą aktywność metaboliczną. Taka tkanka, oświetlona odpowiedniej długości promieniem laserowym, świeci czerwonym światłem. Takim kolorem świeci hematoporfiryna. To wbudowywanie się fotouczulaczy do zmienionych tkanek wykorzystywane jest przede wszystkim do zlokalizowania zmian podejrzanych, bądź upewnienia się, które rejony są zmienione nowotworowo.
Można ta metodą wykryć bardzo małe zmiany?
Tak, ale tylko bardzo małe zmiany powierzchniowe. Doskonałym narządem do badania tą metodą jest m.in. szyjka macicy.
Cytologia jest badaniem banalnym, bezbolesnym, bezpiecznym. Skąd więc ta niechęć do tego badania?
Cytologia jest badaniem przesiewowym, czyli służy do wyłapania zmian podejrzanych, które wcale nie muszą być – i często nie są – zmianami nowotworowymi. U pacjentek, u których stwierdza się w badaniu cytologicznym jakieś nieprawidłowości wykonuje się dalsze badania, m.in. kolkoskopię, czyli ogląda się szyjkę macicy w dużym powiększeniu, które pozwala ocenić charakter zmian. Na tym etapie wykorzystuje się także metodę fotodynamiczną. Nałożenie fotouczulacza ujawnia ogniska zmian, bo świecą one na czerwono. To ułatwia pobranie – jeżeli jest taka potrzeba –wycinka czy wycinków. Pobrany fragment tkanki bada się histopatologicznie i to rozstrzyga o charakterze danych zmian: czy są to zmiany zapalne, czy dysplastyczne, czy też nowotworowe.
Nie potrafię powiedzieć, dlaczego pacjentki unikają cytologii. Ze strachu..?{mospagebreak}
Może jest to edukacyjny błąd w przekazywaniu informacji i przez media i w dużej mierze przez lekarzy? Nie mówi się spokojnie, że każda kobieta powinna raz na dwa lata czy raz w roku wykonać cytologię, tylko straszy się, że wynik cytologii może wskazywać, że dana kobieta ma raka. A to zamiast uczulać na badania i zachęcać do nich po prostu odstrasza. Rak szyjki macicy, jak niemal każdy rak, wcześnie wykryty jest w stu procentach wyleczalny. Mało: jest szczepionka...
Szczepić należałoby nie tylko małe dziewczynki, ale i chłopców, którzy
mogą być nosicielami wirusa brodawczaka - przyczyny raka szyjki macicy.
Barierą w stosowaniu szczepionki jest jednak cena i znikoma informacja na ten temat. Szczepionka kosztuje ok.1500 zł i nie jest refundowana, choć biorąc pod uwagę, ile kobiet umiera na raka szyjki macicy, powinna być. Szczepionkę podaje się w trzech rzutach, raz w życiu.
Szczepione powinny być dzieci w wieku 9 lat. Jest to nie tylko zaszczepienie przed typami onkogennymi, ale i ochrona przed wirusami wywołującymi zmiany brodawczakowate, czyli dwa typy nieonkogenne. Niedawno odbyła się konferencja interdyscyplinarna na temat zapobiegania rakowi szyjki macicy poprzez szczepienia i tam zgłoszono postulat, by sprawą tych szczepień zajęli się pediatrzy. Może im łatwiej będzie przekonać decydentów, że te szczepienia winny się znaleźć w kalendarzu obowiązkowych szczepień... Żniwo, jakie rak szyjki macicy zbiera w Polsce jest przerażające: 5 kobiet dziennie umiera. A nie musiałoby, gdyby kobiety się szczepiły, regularnie badały u ginekologa i robiły cytologię.
Rak szyjki macicy rozwija się powoli i przez długi czas nie daje objawów...
Owszem, zwykle trwa to 14 lat. A to, że nie daje objawów, nie oznacza, że choroby nie ma. Niestety. Podobnie rak jajnika. Wcześnie objawy występują przy raku endometrium, jest więc rozpoznawany z reguły we wczesnym stadium. I tu wyniki leczenia są znacznie lepsze.
Wróćmy do metody fotodynamicznej stosowanej w diagnostyce i terapii raka szyjki macicy i...
Raka sromu. Diagnostyka to jedna część metody fotodynamicznej. Druga to terapia. Jest to, bowiem, metoda, która jednocześnie diagnozuje i leczy. Fotouczulacz wnika do komórki, w wyniku czego dochodzi do wytworzenia się w niej różnych form tlenu – tlenu singletowego, który ma tę właściwość, że niszczy zmienioną komórkę. Używa się w tym celu innego stężenia fotouczulacza i innej długości promienia laserowego niż w diagnostyce. Podkreślam, że metoda fotodynamiczna - zarówno w diagnostyce, jak i terapii - jest stosowana nie tylko w przypadku nowotworu, ale i innych powierzchniowych schorzeń narządów rodnych.{mospagebreak}
Jest to także metoda śródoperacyjna...
Owszem, można dzięki niej stwierdzić, czy na pewno cała nowotworowo zmieniona tkanka została usunięta – w naszej klinice nie wykorzystujemy tego jej aspektu.
Fotouczulacz podaje się dożylnie czy zewnętrznie?
Były próby dożylnego podawania fotouczulacza, by wbudowując się w komórki nowotworowe doprowadzał do ich rozpadu. Niestety, dochodziło do rozpadu tkanek nowotworowych, ale również do uszkodzenia naczyń krwionośnych będących w pobliżu. Jeżeli więc naciek nowotworowy znajduje się w pobliżu dużych naczyń krwionośnych, to rozpad tkanki nowotworowej pod wpływem fotouczulacza może jednocześnie być przyczyną uszkodzenia naczyń, co w konsekwencji daje krwotok. Stosujemy metodę zewnętrzną.
Metoda fotodynamiczna jest także bardzo pomocna w leczeniu trudno gojących się ran...
To bardzo ważny temat. Okazało się, że oświetlenie światłem laserowym takiej trudno gojącej się rany powoduje zmniejszanie się obszaru martwicy i przyspieszone gojenie się tkanek. Stosujemy ją więc przy trudno gojących się owrzodzeniach, źle gojących się ranach pooperacyjnych, źle gojących się ranach po wycięciu sromu – to są głębokie rany, często bardzo trudno się gojące. Gdyby więc podsumować działanie metody fotodynamicznej, to są tu trzy aspekty: diagnostyczny, leczniczy dla ognisk nowotworowych i nienowotworowych, które powodują przykre i dokuczliwe objawy, jak np. świąd sromu czy leukoplakia i przyspieszający gojenie się trudnych do opanowania ran. Ogromną zaletą tej metody jest to, iż jest ona całkowicie bezpieczna, nieinwazyjna, można ją wielokrotnie u tego samego chorego powtarzać.
W naszej klinice obecnie prowadzone są bardzo ciekawe prace z diagnostyki fotodynamicznej – niedługo odbędzie się obrona pracy doktorskiej na ten temat, rozpoczynają się także prace badawcze nad stężeniami fotouczulaczy – chodzi głównie o zbadanie, do jakiej głębokości one działają, przy jakiej długości fali, na jakie zmiany oddziałują, itp. {mospagebreak}
Dlaczego ta metoda jest tak mało popularna?
Wielu lekarzy nie wierzy w skuteczność i przydatność tej metody jakby z założenia. Nie wierzą, bo dokładnie jej nie znają. Powstało jednak Towarzystwo Fotodynamiczne, więc w środowisku, które się tą metodą interesuje, jest ona coraz popularniejsza.
Dziękuję za rozmowę.
Ok. 30% polskich kobiet nigdy w życiu nie miało wykonanej cytologii. Aż 1/5 Polek w wieku 18–24 lat nigdy w życiu nie była u ginekologa. Prawie połowa polskich kobiet nie wie, w jakim celu wykonuje się badania cytologiczne, 65% kobiet nie zna przyczyn powstawania raka szyjki macicy i tylko 6% słyszało o HPV. W Polsce ponad 3600 kobiet zapada co roku na raka szyjki macicy, połowa z nich umiera. Połowa kobiet chorych na raka szyjki macicy nie miała nigdy wykonanego wymazu cytologicznego, a 10% chorych nie miało pobranego wymazu w ciągu ostatnich 5 lat. Pod względem statystyk zachorowalności i umieralności z powodu tej choroby zajmujemy czołowe miejsce wśród krajów Unii Europejskiej. Wskaźnik zachorowalności na raka szyjki macicy w Polsce nie różni się od odnotowanego w innych krajach Europy, ale odsetek kobiet przeżywający 5 lat po rozpoznaniu tego nowotworu należy do najniższych w Europie i nie przekracza 50%. Wcześnie wykryte zmiany chorobowe w obrębie szyjki macicy zapewniają całkowite wyleczenie, a test na ich wykrycie jest ogólnodostępny i bezbolesny.
Prof. Alfreda Padzik Graczyk z Wojskowej Akademii Technicznej w Warszawie, wraz ze swoim zespołem, opracowała polskie fotouczulacze do stosowania w diagnostyce i terapii chorób nowotworowych metodą fotodynamiczną. Są to nowe pochodne porfiryny, dziesięciokrotnie tańsze od amerykańskiego specyfiku, znacznie lepiej świecą i nie starzeją się tak szybko. Związki te zostały opatentowane w 22 krajach świata (USA, Kanada, Chiny, Japonia, kraje Unii Europejskiej). Dwukrotnie uhonorowano je złotymi medalami na Międzynarodowych Targach Eureka w Brukseli (1994 i 2002r.). Złotymi medalami wynalazki te nagrodzono także w Osace, Pekinie, Moskwie i Londynie.
Ze względu na dużo niższe koszty produkcji sensyfiryny, fotodynamiczna metoda diagnozowania, a zwłaszcza leczenia nowotworów mogłaby się stać w Polsce powszechna.
W diagnostyce fotodynamicznej (PDD photodynamic diagnosis) i terapii fotodynamicznej (PDT – photodynamic therapy) wykorzystuje się odpowiednie związki chemiczne zwane fotouczulaczami oraz promieniowanie świetlne o odpowiedniej długości fali, które otrzymywane jest za pomocą laserów lub też specjalnych lamp z filtrami. Pod wpływem promieniowania laserowego o określonej długości fali (ok. 400 nm.) dochodzi do wywołania zjawiska świecenia tkanek, czyli tzw. fluorescencji komórek, w których uprzednio skumulował się fotouczulacz. Fotouczulacze to substancje chemiczne posiadające tendencję do kumulowania się głównie w komórkach nowotworowych i pozostawania w nich znacznie dłużej aniżeli w innych. Pod wpływem działania światła laserowego dochodzi do uaktywnienia się fotouczulacza i wywołania efektu świecenia komórek zmienionych nowotworowo. Świecą one wówczas na czerwono lub różowo, uwidaczniając rozległość zmiany. Zdrowe komórki natomiast świecą na zielono lub niebiesko. Wchłanianie preparatu przez zdegenerowane komórki trwa zazwyczaj około kilku godzin. W diagnostyce zjawisko to pozwala na wychwycenie bardzo niewielkich zmian nowotworowych, a nawet pojedynczych zdegenerowanych komórek. Stwarza to dla lekarzy możliwość dokładnej oceny wielkości i rozległości zmiany oraz podjęcia odpowiednich decyzji, co do rozległości zabiegu operacyjnego czy określenia miejsca ewentualnego pobrania wycinków do badania histopatologicznego. Wykorzystywana jest również śródoperacyjnie. W trakcie operacji za pomocą specjalnej kamery CCD uwidacznia się fluoryzujące komórki w celu rozpoznania zmian nowotworowych, oceny ich rozległości i umiejscowienia
Metoda fotodynamiczna może być stosowana u jednego pacjenta wielokrotnie, może być wykorzystywana jako jedyna metoda diagnostyczno – terapeutyczna, ale i jako uzupełnienie innych metod. Może być też stosowana jako terapia paliatywna poprawiająca w znaczący sposób jakość życia chorego, a niejednokrotnie także przedłużająca mu życie. Jest skuteczna w diagnostyce i terapii niektórych nowotworów, ale i w leczeniu różnego rodzaju zmian nierakowych, w tym stanów zapalnych, gdyż są bakterie „światłoczułe”, które tą metodą można skutecznie zniszczyć