Arytmia bywa tańcem śmierci

Dzisiejsza medycyna dysponuje jednak metodami, które ten złowrogi taniec mogą przerwać. Jedną z najskuteczniejszych jest ablacja przezskórna.

Z prof. Franciszkiem Walczakiem, kierownikiem Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca w Instytucie Kardiologii w Aninie rozmawia Justyna Hofman-Wiśniewska

- Czy arytmia jest genetycznie uwarunkowana?

- Możemy się urodzić z mutacjami genów, które zagrażają zaburzeniami rytmu serca, blokiem przewodzenia lub dysfunkcją ośrodka wytwarzania i regulacji właściwego rytmu serca (tzw. węzła zatokowego). Nieprawidłowe funkcjonowanie nawet pojedynczego genu w błonie komórkowej stwarza zagrożenie wystąpienia złośliwych jej postaci. Określamy tę grupę mianem chorób monogenowych. Zaburzenia rytmu i przewodzenia występują również jako jedno z powikłań chorób poligenowych: wcześnie, np. w przypadku istotnej wady mitralnej i później, np. w przebiegu nie leczonego nadciśnienia tętniczego lub/i postępującej choroby wieńcowej.

- Jeżeli jest to zaburzenie genetycznie uwarunkowane, to objawia się już w dzieciństwie, czy niezależnie od wieku?

- Ekspresja mutacji może manifestować się różnymi postaciami arytmii i stopniem zagrożenia. Może to być arytmia łagodna, długotrwała - znacznie pogarszająca jakość życia, czy nagła, będąca przyczyną omdleń (spadek ciśnienia), przemijającego zatrzymania krążenia, a nawet nagłej śmierci.

Zaburzenia tworzenia impulsów rytmu zatokowego oraz złośliwe komorowe arytmie mogą wystąpić już w pierwszych dniach, tygodniach życia (tzw. zespół nagłej śmierci niemowląt (SIDS).

W pierwszej dekadzie życia, złośliwe arytmie pojawiają się częściej u chłopców, ale w wieku dojrzewania pierwszy napad arytmii może wystąpić zarówno u dziewcząt, jak i chłopców. W wieku dojrzałym, epizody pojawiające się po raz pierwszy, częściej dokumentowane są u kobiet. Zdarzają się jednak pierwsze objawy dopiero w piątej dekadzie życia.

W wieku starszym część czynników usposabiających zanika (np. stres związany z pracą zawodową), ale mogą narastać czynniki wyzwalające arytmię (np. blizny w następstwie miażdżycy wieńcowej i niedokrwienia).

- Arytmia to zaburzenia przewodzenia impulsów elektrycznych w sercu?

- Słowo ‘arytmia' to klucz' używany do wielu różnych zamków. Trzeba wyróżnić:

1. zaburzenia regularnego wytwarzania impulsów elektrycznych. Prawidłowy rytm (zatokowy) zmienia finezyjnie swą częstość w zależności od pory doby (dzień, noc), stopnia aktywności fizycznej i emocjonalnej. Są osoby, u których rytm zatokowy jest patologicznie wolny, występują jego długie zahamowania, pauzy. Wtedy właściwym postępowaniem jest wszczepienie układu stymulującego

2. zaburzenia przewodzenia rytmu zatokowego do mięśnia przedsionków oraz do mięśnia komór. W zależności od miejsca i stopnia uszkodzenia, objawów może nie być żadnych, a może też nagle wystąpić utrata przytomności, a nawet zgon. Urządzeniem zapobiegającym patologicznym zwolnieniom rytmu serca jest układ stymulujący.

3. zaburzenia rytmu - od pojedynczych pobudzeń przedwczesnych, par, serii do miarowego częstoskurczu, trzepotania i w końcu migotania. Migotanie na poziomie przedsionków zwykle znacznie pogarsza jakość życia. Migotanie na poziomie komór - zabija.

Początkowo sądzono, że arytmie powstają w mięśniu przedsionków albo w mięśniu komór, lub też są następstwem dodatkowego połączenia między przedsionkami a komorami. Obecnie wiemy, że elektryczne wyładowania - pojedyncze lub wręcz trzepotanie lub częstoskurcz - często pojawiają się poza sercem, np. w żyłach płucnych, żyle głównej górnej, w zatokach Valsalvy aorty lub w pniu płucnym. Te różnorodne wyładowania z żył płucnych często są przyczyną tzw. pierwotnego migotania przedsionków. Wtedy mówimy o występowaniu kaskady arytmii.

Zwykle pacjent odczuwa różne objawy: szybkie, nierówne kołatanie, duszność, niepokój. Niektórzy nie odczuwają arytmii jako kołatania, skarżą się natomiast na szybkie zmęczenie. U większości, ok. 90% osób, istnieje dodatkowy szlak, manifestujący się szybkim, miarowym częstoskurczem. Nawroty częstoskurczu można usunąć, wykonując ablację tego dodatkowego szlaku, gdyż częstoskurcz ten może doprowadzić do zagrożenia życia (osłabienie, duszność, ból, omdlenie), a nawet do nagłego zgonu z powodu migotania komór. Najczęściej zdarza się to w czasie dużego wysiłku połączonego ze stresem (np. u sportowców). A więc, między migotaniem przedsionków u osób bez dodatkowego szlaku i tych z dodatkowym szlakiem istnieje ogromna różnica - w pierwszym ogranicza jakość życia, w drugim zagraża nagłym zgonem.

- I tak jest to o ten jeden szlak za dużo. Jakie on ma właściwości?

- To dobre pytanie. Każde z włókien serca ma określoną szybkość przewodzenia i określony okres niepobudliwości. Jeśli okresy niepobudliwości są bardzo krótkie, a tak zwykle jest we włóknach dodatkowego szlaku, to impulsów przebiegających (np. z przedsionka do komory) przez ten szlak może być dużo. Na przykład, w czasie migotania przedsionków do komory może ich być 300, a nawet ponad 400. Komory w takiej sytuacji poddane chaotycznym, bardzo szybkim rytmom dają dramatyczną odpowiedź: migotanie. Dzięki szczęśliwym okolicznościom, część tych osób udaje się uratować, a jedyną metodą przed nawrotem takiej katastrofy jest ablacja dodatkowego szlaku, czyli przerwanie przewodzenia nim.

Istotą naszej pracy jest wykrycie osoby o takim zagrożeniu i wykonanie ablacji zanim dojdzie do migotania przedsionków i migotania komór. W związku z tym, elektrofizjolodzy na każdym spotkaniu z lekarzami innej specjalności, także z lekarzami rodzinnymi, internistami czy kardiologami, powinni uświadamiać to zagrożenie.

Istnieje grupa osób, u których nie występują napady miarowego częstoskurczu. I niektórzy rodzice, a nawet lekarze, przyjmują postawę uspakajania (nic się nie dzieje, więc jest dobrze). Najniebezpieczniejszy jest argument, że przez 10 - 12 lat u dziecka nic się nie działo, więc nie ma niebezpieczeństwa. Jest to argument bardzo złudny. Często niebezpieczeństwo jest „tuż za rogiem". Pewnego dnia dziecko, biegnąc, nagle upada, traci przytomność, z powodu migotania komór. Jest to najbardziej złośliwa arytmia, jaka może człowieka dopaść - bez pomocy prowadzi do nagłego zgonu. Ablacja jest w stanie zapobiec takim dramatycznym wydarzeniom.

- Jakie są czynniki usposabiające do wystąpienia nagłego migotania komór?

- W różnych, genetycznie uwarunkowanych zespołach klinicznych, bardzo różne czynniki usposabiają do nagłego zgonu (SD). W zależności od typu mutacji, SD może wystąpić zarówno w czasie: wysiłku np. pływania, biegu, w spoczynku oraz w czasie nagłego hałasu np. włączenia budzika . U kobiet incydenty sercowe wywołane wysiłkiem, czy emocją pojawiają się głównie w okresie połogu, oraz wysoce korelują z miesiączkami. U osób z ostrym zespołem wieńcowym zagrożenie nagłym zgonem w przebiegu migotania jest znacznie większe niż z powodu zaawansowanego bloku przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

- Stres też jest czynnikiem ryzyka?

- Zwykle u młodzieży wysiłek łączy się z dużym ładunkiem emocjonalnym. Stres jest jednym z groźnych czynników usposabiających do śmiertelnych arytmii w niektórych zespołach monogenowych.

W innych mutacjach, nagły zgon pojawia się w czasie snu, np. w zespole Brugadów Zagrożenie nagłym zgonem dotyczy tu szczególnie mężczyzn.

Arytmia może się pojawić także i w tym momencie, kiedy na przykład dzwoni budzik. Szok, jakim jest dzwonek budzika, może spowodować migotanie przedsionków lub komór.

- Jakie mogą być przyczyny arytmii nieuwarunkowanej genetycznie?

- Właściwe życie nasze w mniejszym lub większym stopniu jest zapisane w genach. Ważne są również styl i okoliczności życia. Na wystąpienie zaburzeń rytmu serca narażone są osoby z mono- i poligenowymi chorobami, wadami zastawkowymi serca, kardiomiopatią, chorobą niedokrwienną serca, w tym zawałem serca, zapaleniem osierdzia, zapaleniem wsierdzia, niewydolnością krążenia. Zaburzenia rytmu serca mogą pojawić się także jako efekt niepożądany stosowania różnych leków, w tym także - paradoksalnie - leków antyarytmicznych.

Groźne zaburzenia rytmu i przewodzenia mogą pojawić się w przebiegu urazu serca, zapalenia mięśnia sercowego (wirusowego, toksycznego, uszkodzenia związanego z boreliozą...). A także u ludzi z zaburzeniami endokrynologicznymi, z nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy, przysadki mózgowej lub kory nadnerczy...

Do występowania arytmii usposabiają również zaburzenia w składzie elektrolitowym krwi, np. zbyt wysokie lub zbyt niskie stężenie potasu, sodu lub magnezu.

Ryzyko arytmii zwiększa też palenie papierosów, zażywanie narkotyków, nadmierne spożywanie alkoholu, przewlekły stres oraz przeciążenie pracą.

Spożywanie niewielkich ilości lekkiego alkoholu, głównie wina, zwykle jest przyjemnością „bezgrzeszną". Co do kawy i herbaty - pite dla przyjemności w niewielkich ilościach zwykle nie szkodzą, lecz kawa stosowana, aby „pokonać" zmęczenie, to bat na serce, które w tym czasie, zamiast kawy, potrzebuje snu lub odpoczynku.

- Częściej cierpią na arytmię kobiety czy mężczyźni?

- Ogólnie częściej mężczyźni, ale są arytmie, które dominują u kobiet i są takie, które zdecydowanie dopadają głównie mężczyzn.

- Migotanie przedsionków jest najczęstszą postacią arytmii?

- Są osoby, które mają genetycznie uwarunkowane migotanie, dochodzi u nich do takich incydentów już nawet w życiu płodowym, bądź w wieku kilkunastu czy dwudziestu kilku lat. Obecnie, ogniska wyładowań elektrycznych, będące czynnikiem wyzwalającym migotanie przedsionków, potrafimy zlokalizować, zwłaszcza u młodych osób i wykonać skuteczną ablację. Natomiast im dalej wkraczamy w kolejne dekady życia, tym częściej czynnikiem usposabiającym stają się: choroba wieńcowa, nadciśnienie, cukrzyca, papierosy, alkohol - czynniki, które działają toksycznie na mięsień przedsionków.

Są osoby, które mają „spokój genetyczny" - dar od losu. I są - niestety - inni, którzy przez los są go pozbawieni. Zagrożenie migotaniem istnieje między innymi u wyczynowych sportowców, poddawanych ekstremalnym wysiłkom, np. maratończycy często już w 40 - 50 roku życia mają arytmię już w postaci utrwalonej. Sport wyczynowy to potworne obciążenie układu hormonalnego, zwojów nerwowych, ośrodkowego układu nerwowego itd., a zarazem nawracająca gwałtowna zmiana rzutu minutowego krwi. Jeśli współistnieją uwarunkowania genetyczne i pojawiają się czynniki usposabiające takie jak znaczny wysiłek, tytoń, wtedy dochodzi do migotania przedsionków. Z tego powodu, zwłaszcza wśród sportowców, istnieje zagrożenie nagłym zgonem. U osób bez obciążeń genetycznych sport rekreacyjny powinien być codziennością, a wysiłek ma dawać poczucie przyjemności, a nie wyczerpania organizmu..

- Ablacja nie tylko często ratuje życie, ale i zapobiega arytmii na przyszłość. Na czym ten zabieg polega?

- Ablacja polega na koagulowaniu niewielkiego fragmentu mięśnia sercowego odpowiedzialnego za powstawanie określonego zaburzenia rytmu. W każdej postaci arytmii poszukuje się jej źródła. W tym celu wprowadza się do serca elektrody, które w pierwszym etapie zabiegu służą jako narzędzie do wykonania badania elektrofizjologicznego i ustalenia rozpoznania, czyli precyzyjnego zlokalizowania źródła arytmii. Następnie za pomocą energii (prąd o częstotliwości radiowej, krioaplikacje, ultradźwięki, laser) wywołuje się bardzo ograniczoną martwicę w tym miejscu. Po zniszczeniu podłoża arytmii wykonuje się kontrolne badanie elektrofizjologiczne. Zabieg nie wymaga znieczulenia ogólnego. Pacjent dostaje tylko leki uspokajające i środki przeciwbólowe. Klasyczna ablacja jest zabiegiem bezpiecznym, ryzyko powikłań jest mniejsze niż 1%. Wyższe zagrożenie istnieje, kiedy usuwamy źródła migotania przedsionków.

- Ten zabieg załatwia problem do końca życia?

- U większości pacjentów poddanych ablacji, tak. Może się pojawić, oczywiście, jakaś inna arytmia w kolejnych dekadach życia, ale nie arytmie związane z podłożem poddanym skutecznej ablacji. Doświadczenie mówi, że jeżeli arytmia nie pojawia się przez rok, to już nie powróci.

Koledzy, którzy wykonują ablacje muszą być obdarzeni ogromną wyobraźnią, wiedzą, intuicją, precyzją i cierpliwością. Można powiedzieć, że dobry elektrofizjolog sam nie przesuwa elektrody, ona sama dociera we właściwe miejsce pod jego nadzorem. A zarazem, kiedy zaczyna poszukiwanie źródła arytmii, powinien widzieć oczyma wyobraźni, gdzie elektroda ma się znaleźć. Ablacja to sztuka.

- Pacjent po usunięciu arytmii to nie ten sam człowiek...

- „Dostałem nowe życie" - to słowa jednego z pacjentów. Ablacja to jedna z tych metod, która daje lekarzowi niesłychaną radość. I pacjent wie, i lekarz wie, że stało się coś nieprawdopodobnie ważnego. Są również arytmie, które zagrażają nagłym zgonem. Teraz mamy możliwości ratowania tych ludzi. Ablacją usuwamy konkretną arytmię. Są jednak choroby, kiedy istnieją w utajeniu, lub pojawią się inne źródła złośliwej arytmii. Wtedy wszczepiony kardiowerter/defibrylator ratuje życie. Połączenie obu metod sprawia, że ablacją zmniejszamy liczbę wyładowań defibrylatora np. zamiast trzech wyładowań na dzień ma je pacjent raz na 3 - 4 lata, to jest to wielka sprawa.

- A ciąża?

- To jest poważny problem. Ważne, aby ablację wykonać wcześniej. Stąd kobiety w okresie rozrodczym mają pierwszeństwo w wykonywaniu ablacji. Jednak kolega, doc. Łukasz Szumowski był zmuszony wykonać ablacje u kobiet w ciąży, u których stan zdrowia matki i dziecka znacznie się pogarszał. Szczęśliwie, uratował i matki, i dzieci. Nie było żadnych powikłań, niebawem ukaże się na ten temat nasza publikacja w specjalistycznym czasopiśmie Journal of Cardiovascular Electrophisiology, poruszająca ten wrażliwy temat..

- Jak wychwycić przypadki kwalifikujące się do ablacji?

- Istnieje rozległa wiedza i określone wskazania do ablacji. W przypadku napadów częstoskurczu lub trzepotania jest możliwe wykonanie skutecznej ablacji. Coraz więcej wiemy o tym, jak usuwać ogniska migotania przedsionków. Najtrudniej postępować w przypadkach polimorficznego częstoskurczu komorowego i migotania komór. Cieszymy się, że udało się znaleźć źródła jednego z nich.

Istnieje jednak inna grupa osób, u których nie występuje częstoskurcz, a istnieje zagrożenie nagłym zgonem. Pierwszy napad arytmii może być śmiertelny. Należy już u dziecka ocenić, czy nie ma tej „bomby z opóźnionym zapłonem". Każde dziecko, mimo że nie ma arytmii, powinno mieć wykonane EKG. Im wcześniej, tym lepiej. Badanie to w pewnej grupie osób wystarcza, aby uchwycić istniejące a utajone zagrożenie Jednak nie u wszystkich. Jak w życiu - istnieje „strefa cienia"....

- Powszechnym źródłem wiedzy jest Internet...

- Z Internetu korzystamy wszyscy, tak lekarze, jak pacjenci. Każdy na swój sposób. Wśród internautów są pacjenci, którzy interesują się przyczynami odczuwanych zaburzeń rytmu. Ich wiedza jest głęboka, są parterami w rozmowie. Te osoby zwykle ujmują bardzo realnie to, co u nich w sercu się wydarza. Inne odczuwają narastające zmęczenie i szukają odpowiedzi na pytanie dlaczego? Nie mają świadomości, że np. ich rytm serca jest wysoce nieprawidłowy, sięga 180 uderzeń ma minutę. Nie czują arytmii. Z drugiej strony, czasem lekarz nie wsłuchuje się właściwie w skargi chorego. Stawia rozpoznanie: nerwica, oddalając na jakiś czas szansę na właściwe leczenie. U kobiet, u których występują napady kołatania serca trzeba szukać ich przyczyny, a nie stosować leki uspokajające.

- Pan o arytmii mówi z ogromną pasją, ale też widoczną troską i sympatią wobec pacjentów...

- Nić sympatii tworzy się między nami w sposób naturalny. Jeżeli przychodzi do nas człowiek chory i z nadzieją patrzy nam głęboko w oczy, to musi być z naszej strony jasna odpowiedź na tak, przekonująca pacjenta, że trafił we właściwe miejsce, by znaleźć skuteczną pomoc. Nie może być po drugiej stronie człowiek chłodny, który mu powie: wie pan, będziemy to robić, ale powikłania są takie, skuteczność taka itd... Jeżeli ten pacjent ma już trudne doświadczenia z arytmią, to przecież lekarz nie może go dodatkowo straszyć. Trzeba go przytulić do serca, wnieść w jego życie spokój i pomóc mu zrozumieć to, co się dzieje, co zamierzamy wspólnie osiągnąć...

- Aby być takim lekarzem, jak Pan Profesor, tak rozumiejącym drugiego człowieka, trzeba wychodzić poza medycynę. Literatura, teatr, malarstwo, Tatry...

- Tatry?. Jestem góralem, ale właściwie ich piękno doświadczam dzięki góralom z nizin, ponieważ razem z nimi wędrując, poprzez ich wrażliwość, otwierają się głębiej moje oczy, umysł, serce...

Malarstwo jest moją pasją, niezwykłym doświadczeniem piękna i geniuszu człowieka. Dzięki Bogu, w historii świata pojawiło się wielu wspaniałych artystów, jednym z nich jest Veermer, innym Botticelli, Fra Angelico, Giotto... Ale Vermeer poznawał świat człowieka, a szczególnie dotykał delikatnie tajemnic świata kobiet, szukał ich wewnętrznego światła; a zarazem - co za doskonały warsztat pracy...

Literatura, sztuka, służą m.in. zrozumieniu i poznaniu ludzkiej natury. A to przecież w pracy lekarza jest niezbędne. Każde wypowiedziane przeze mnie słowo do pacjenta ma służyć jego dobru, ma nieść nadzieję, ale i poczucie bezpieczeństwa. Nieść nadzieję, nie bagatelizując problemu oraz nie omijając prawdy, ale we wspólnym jej poszukiwaniu znaleźć szansę skorygowania błędów - skądinąd niezwykłej natury.. Po pierwsze, trzeba nauczyć się wsłuchiwać w każde słowo pacjenta. Po drugie, ważne, aby podczas rozmowy chory wyzbył się leku, nabrał zaufania. Po trzecie, trzeba mieć na uwadze, żeby nie używać skomplikowanego języka medycznego, a mówić językiem przystępnym. Trzeba szukać języka sięgającego do źródeł tajemnicy życia.

- Dziękuję za rozmowę.