Świszczące dzieci - astmatyczni dorośli
Autor: Justyna Hofman – Wiśniewska 2008-05-04
Dziś astma jest chorobą w pełni opanowaną, chorych na astmę w szpitalach niemalże nie ma, zgony z powodu samej praktycznie się nie zdarzają. Jednak im więcej na temat tej choroby wiemy, tym bardziej okazuje się ona tajemnicza.
Przyczyną astmy jest z reguły alergia. U dzieci w 90% przypadków, u dorosłych w 50%. U dzieci do 4 r.ż. niezwykle trudno jest określić na podstawie objawów czy występuje astma, czy jest to np. przewlekłe zapalenie oskrzeli. Napady świstów u niemowląt i małych dzieci często są wynikiem zakażenia wirusowego, a nie astmy. Takie dzieci nazywa się po prostu „świszczącymi dziećmi”. Nie wszystkie „świszczące dzieci” stają się astmatykami. Jeżeli jest obciążone dziedzicznie, dodatkowo ma atopowe zapalenie skóry, to ma duże szanse, że z biegiem czasu stanie się dzieckiem astmatycznym. Czasem jedynym sposobem na rozpoznanie astmy u dziecka jest skuteczne próbne leczenie przeciwastmatyczne. Ale objawy mogą ustąpić, a w miarę dorastania dziecka może się okazać, że astmy nie ma i nigdy u niego nie było. Może być i tak, że astma pojawia się u niego dopiero, gdy jest człowiekiem dorosłym – mówi prof. Wacław Droszcz, specjalista chorób wewnętrznych, płucnych i alergicznych.
Alergeny, które najczęściej są przyczyną chorób alergicznych, w tym i astmy, to:
drobiny odchodów roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt domowych, mocz chomików, myszy, świnek morskich, a także odchody i upierzenie papug i kanarków. Dalej - zarodniki pleśni, aktywne środki chemiczne oraz alergeny zgromadzone w miejscach pracy. Napad astmy może wywołać np. zimne powietrze, dym papierosowy i wiele, wiele innych czynników, często dla chorego nieprzewidywalnych.
Niebezpieczeństwa wiosny
Przyczyny powstawania alergii nie są poznane do końca. Wśród nich wymienia się predyspozycje genetyczne (rodzinne występowanie astmy), zanieczyszczenie środowiska i zwiększoną ekspozycję na alergeny, zaburzenia systemu odporności.
Jest właśnie czas pylenia, który potrwa do późnej jesieni, zimy. Astma pyłkowa występuje dosyć rzadko, jej objawy nie są dramatyczne. Choroba wywołana jest uczuleniem na pyłek roślin, czyli męskich komórek rozrodczych, unoszących się w powietrzu w porze kwitnienia. Osoby chore najczęściej są uczulone na pyłki traw i zbóż (około 80%), pyłki drzew (około 35%) i bylicy (8%). Typowym objawom alergicznym towarzyszą napady astmy oskrzelowej oraz zmiany na skórze, czasem także dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Choroba ujawnia się zwykle między 10 a 20 rokiem życia. Astma pyłkowa nie stanowi zagrożenia dla życia, ale znacznie obniża jego jakość. Zapobieganie jej jest praktycznie niemożliwe. Terapia polega na leczeniu przyczyny (eliminację alergenu i immunoterapia), leczeniu objawowym (leki przeciwhistaminowe, leki przeciwanafilaktyczne, kortykosteroidy, leki obkurczające błonę śluzową nosa) i – niekiedy - leczeniu chirurgicznym (poprawiające drożność nosa oraz zmniejszające wpływ układu przywspółczulnego na błonę śluzową nosa).{mospagebreak}
Trudny oddech
Najpowszechniejsza jest astma oskrzelowa, czyli przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych o podłożu alergicznym, charakteryzująca się skurczem oskrzeli, samoistnie lub farmakologicznie odwracalnym oraz nadreaktywnością oskrzeli – twierdzi prof. Droszcz. Zmiany zapalne powodują nadreaktywność oskrzeli u osób z predyspozycją genetyczną do atopii – dodaje prof. Tadeusz Płusa z WIM w Warszawie. U człowieka powietrze do płuc dostaje się przez tchawicę, oskrzela i drobne oskrzeliki. Droga, jaką pokonuje (nazywana potocznie drogą oddechową) wysłana jest nabłonkiem oddechowym, bardzo wrażliwym na wszystkie bodźce zewnętrzne, takie jak drażniące opary, intensywne zapachy, infekcje, dym tytoniowy, zimne powietrze, wysiłek fizyczny. W momencie ekspozycji na te bodźce oskrzela każdego człowieka reagują nieznacznym skurczem, który mija w chwili zaprzestania działania bodźca. U alergików ten sam bodziec wywołuje znacznie silniejsze reakcje. Pod wpływem alergenu w ich drogach oddechowych zachodzi wiele reakcji immunologicznych, doprowadzających do uwolnienia substancji zwanych mediatorami stanu zapalnego. Substancje te wywołują skurcz mięśniówki oskrzeli, pobudzają wydzielanie gęstego śluzu, dodatkowo powodują obrzęk i nacieczenie błony śluzowej komórkami zapalnymi. Skurcze oskrzeli są bardziej nasilone, trwają znacznie dłużej i mogą spowodować duszności. Oskrzela ludzi chorych na astmę doprowadzają wówczas do płuc znacznie mniej powietrza, chory odczuwa więc duszność. Jest tym faktem podenerwowany, co dodatkowo wzmaga zapotrzebowanie na tlen. Powietrzu przedzierającemu się przez zwężone meandry oskrzeli towarzyszy świszczący oddech. Dla astmy oskrzelowej charakterystyczne są powtarzające się napady duszności, kaszlu, świstów, zwłaszcza w nocy i/lub nad ranem. Objawom tym towarzyszy często zmienne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które cofa się całkowicie lub częściowo, spontanicznie lub pod wpływem leków.
Astma niejedno ma imię
Kolejnym rodzajem astmy jest astma atopowa, której objawy są wynikiem natychmiastowej reakcji alergicznej. Atopia jest dziedziczną skłonnością do nadmiernej reakcji na pospolite alergeny wziewne. Astma atopowa rozpoczyna się przed 30 rokiem życia, zwykle w dzieciństwie. Mogą jej towarzyszyć inne choroby alergiczne, jak atopowe zapalenia skóry, czy pyłkowica. Często występuje rodzinnie. Testy skórne z alergenami dają wyniki dodatnie, w surowicy można wykryć immunoglobuliny E (IgE) skierowane przeciwko alergenom, na które chory jest uczulony, przebieg jest częściej epizodyczny z okresami bezobjawowymi. Zaostrzenia choroby pojawiają się po kontakcie z określonym alergenem – mówi prof. Droszcz. Astma nieatopowa cechuje się tym, że rozpoczyna się zwykle po 30. roku życia, najczęściej po przebytym zakażeniu wirusowym lub bakteryjnym. Przyczyną zaostrzeń są kolejne infekcje, testy skórne z alergenami dają wyniki ujemne, w surowicy nie stwierdza się przeciwciał IgE skierowanych przeciwko alergenom środowiska, a przebieg choroby jest częściej przewlekły i postępujący.
Szczególną postacią astmy, która dotyczy ok. 10% chorych na astmę atopową jak i nieatopową jest tzw. astma aspirynowa. U osoby ok. trzydziestoletniej może się ujawnić tzw. astma aspirynowa, która nie jest chorobą alergiczną, ale zaburzeniem pewnych szlaków metabolicznych. Jej przyczyną jest nietolerancja niesterydowych leków przeciwzapalnych. To jest astma ciężka, często przebiegająca z pokrzywką, z polipami nosa. Skąd ona się bierze tak naprawdę nie wiadomo. Dlaczego występuje tak późno? Pan Profesor Szczeklik założył kiedyś teorię wirusową. Wiele zakażeń wirusowych spowodowało takie zaburzenia w różnych mechanizmach immunologicznych w ustroju, że potem ujawnia się to jako astma aspirynowa. Tę chorobę trudno się leczy, ale Polska ma tu duże osiągnięcia – podkreśla Wacław Droszcz. - Wpaść na to, że się ma astmę aspirynową jest trudno. Ktoś ma gorączkę - bierze aspirynę. Nie bardzo mu pomaga, czuje się gorzej, więc bierze coś innego, po czym gorączka mija. Sytuacja się powtarza i chory stwierdza, że ta aspiryna jednak mu szkodzi, więc jej nie zażywa. To jednak nie znaczy, że astma, jeżeli u niego była, zniknęła. Ona zostaje. Nie wybucha w formie ataków, lecz przebiega jak zwykła astma. Ale sytuacja jest bardziej skomplikowana, bo małej grupie chorych na astmę aspiryna pomaga.
Jest jeszcze astma wysiłkowa: napady duszności występują przede wszystkim lub wyłącznie po wysiłku lub po kilku minutach jego trwania i ustępują wkrótce po jego zaprzestaniu.
I astma zawodowa: postać astmy ujawniająca się w wyniku zadziałania szkodliwego czynnika zawodowego u pracownika, który do tej pory był zdrowy. U tych chorych objawy choroby mogą ustępować w dni wolne od pracy, podczas urlopu.
Poza podziałem etiologicznym istnieje również podział astmy ze względu na jej przebieg i stopień ciężkości. Wyróżnia się zatem astmę sporadyczną lekką oraz postacie przewlekłe: lekką, umiarkowaną i ciężką. {mospagebreak}
Po czym poznać astmatyka
Chorzy z dusznością astmatyczną oddychają z wyraźnym wysiłkiem.
Ich oddech jest przyspieszony i uniemożliwia swobodne mówienie.
Towarzyszy temu przyspieszone tętno.
Aby ułatwić sobie oddychanie, przyjmują charakterystyczne pozycje, które angażują do tego celu dodatkowe mięśnie oddechowe, np. podpierają się rękami o stół.
Wstępne rozpoznanie astmy można często ustalić na podstawie dolegliwości zgłaszanych przez chorego i wywiadu. Potem niezbędne są badania specjalistyczne. Przy pomocy testów skórnych można rozpoznać tzw. osobowość atopową – mówi Wacław Droszcz. - Można określić też tzw. ogólne i swoiste IgE (immunoglobuliny typu E). Poziom IgE całkowitego to określenie ogólnej liczby przeciwciał specyficznych, jakie występują w surowicy krwi. IgE swoiste w surowicy krwi to poziom przeciwciał odpowiedzialnych za specyficzną reakcję alergiczną, np. na roztocza kurzu domowego. To są dość kosztowne badania. Poza tym poziom IgE u jednych pacjentów przekłada się na objawy alergii, a u innych nie. Znacznie tańsze jest zrobienie bardzo prostego badania, o którym dziś często się zapomina. Jeżeli chory ma jakieś problemy oddechowe powinien mieć zrobione zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej i tzw. morfologię ze wzorem. Chodzi tu o ręczny rozmaz. To badanie ujawnia zwiększoną ilość krwinek kwasochłonnych (eozynofilia). W astmie zmniejszona jest pojemność życiowa płuc oraz nasilona tzw. objętość wydechowa pierwszosekundowa, tzn. ilość powietrza, którą pacjent w sposób natężony wydycha z płuc w czasie jednej sekundy. Jest to bardzo dobry test wykrywający zwężenie oskrzeli typowe dla astmy. Jeżeli jest to chory świszczący, należy wykonać także badanie spirometryczne po podaniu pacjentowi leku rozkurczowego. Astma charakteryzuje się tym, że występują różne wahania typowych wskaźników spirometrii, w tym dobowa zmienność stopnia zwężenia oskrzeli. Jeżeli wyniki wykazują różnice między pomiarem rano i wieczorem wynoszące 20% i więcej potwierdzają rozpoznanie astmy. Typowa jest także znacząca poprawa wkrótce po wziewnym zażyciu leku rozszerzającego oskrzela. Niezbędne jest też badanie laryngologiczne, jeżeli chory ma problem laryngologiczny. Astma często przebiega z polipami nosa i zmianami w zatokach.
Może być tak, że chory opowiada, co się dzieje, a ja nic nie stwierdzam. Ale może teraz nic nie stwierdzam. Wtedy należy zbadać tzw. nadreaktywność oskrzeli, która jest bardzo typowa dla astmy.
Nie taka astma straszna...
W tej chwili jest to choroba, którą się bardzo dobrze leczy. W Klinice Chorób Wewnętrznych i Pneumologii Akademii Medycznej w Warszawie, którą kierowałem, powstał wówczas pierwszy w Polsce Ośrodek Leczenia Stanów Astmatycznych. W 1994 roku przyjęliśmy do niego sześćdziesięciu kilku chorych. W roku 2000 było to już 8 chorych, w 2007 tylko 1 chory. To nie znaczy, że astma zanika czy zmniejsza się liczba chorych. Spada bardzo wyraźnie liczba hospitalizowanych z powodu astmy. Taka jest tendencja także na świecie. Oczywiście, na każdą chorobę można umrzeć, na astmę też. Według europejskiej statystyki, w milionowym mieście na astmę rocznie umiera 10 osób – mówi Profesor.