Medycyna (el)
- Autor: Justyna Hofman-Wiśniewska
- Odsłon: 3728
Zawsze kiedy chcę żyć krzyczę
gdy życie odchodzi ode mnie
przywieram do niego
mówię – życie
nie odchodź jeszcze
Halina Poświatowska
Gdy cichnie bicie serca… Rozpoczyna się walka o czyjeś życie.
W ciągu dziewięciu lat (ta rozmowa z Profesorem Religą miała miejsce w roku 1994 – przyp. mój), które minęły od pierwszego przeszczepu serca w Polsce w Klinice Zabrzańskiej zrobiono takich operacji już dwieście. W jakiej atmosferze odbywała się ta pierwsza?
- Cała groza tamtych dni stoi przede mną, ilekroć ktoś wspomina o pierwszej transplantacji. Groza niewiadomych. To był przypadek. Leżał u nas od trzech tygodni pacjent, którego życie podtrzymywane było już jedynie kroplówkami, itp. Wcześniej powiedzieliśmy mu: proszę pana, jest taka szansa… Ta pierwsza rozmowa z pacjentem była wstrząsająca! Wszystko, o czym mówiłem, zawierało moc znaków zapytania. Musiałem mu więc powiedzieć, że nie mamy doświadczenia, że będzie pierwszym człowiekiem w Polsce, któremu przeszczepimy serce, że… Musiałem mu wyjaśnić istotę i przebieg samej operacji, powiedzieć, jaki jest stopień ryzyka, przedstawić problem dawcy.
Wspomniałem, że pierwszy przeszczep serca akurat w tym terminie to był przypadek. Bo oto któregoś ranka, nagle wiadomość: jest dawca.
- Zaskoczyła was?
- Tak! Myśmy niby na to czekali… Ale to, że to już – to był dla nas szok. Po serce pojechaliśmy do Warszawy. Wykonaliśmy badania, które potwierdziły, że mózg dawcy już nie żyje.
Byliśmy potężnie wystraszeni i strasznie przejęci! Musiałem odbyć bardzo trudną rozmowę z matką tego dwudziestokilkuletniego mężczyzny, który właśnie zginął… Ta zszokowana kobieta zachowała się niezwykle pięknie!
Komisja składająca się z wybitnych specjalistów stwierdziła ponad wszelką wątpliwość śmierć mózgu. Było to dla nich ogromne obciążenie psychiczne, gdyż robili to po raz pierwszy w życiu. Serce tego człowieka cały czas biło…
***
Dziś nie ma już wśród na Profesora (zmarł 8 marca 2009 w Warszawie). Pamiętam wiele z nim rozmów na temat serca, transplantacji, życia, śmierci. Słyszę jego głos… Pełen pasji, niekiedy irytacji, gdy coś bzdurnego stawało na przeszkodzie programu ratowania ludzkiego życia. Umiał walczyć o ludzkie życie. Do końca.
Zbigniew Religa był lekarzem do szpiku kości. Z zawodu, powołania, swego człowieczeństwa. Zawsze liczył się dla niego tylko człowiek. A chory człowiek był człowiekiem w szczególnej sytuacji. Tylko lekarz mógł mu pomóc. Lata 90. To były czasy, gdy Profesor operował i miał czas na rozmowy z pacjentami. To były trudne rozmowy, bo sytuacja pacjenta zawsze była ekstremalna. Chory na krawędzi śmierci, ale jeszcze zawieszony nikłym, najczęściej niemiarowym, tętnem po stronie życia. Pragnący żyć. I Profesor, który dzięki swoim umiejętnościom i swojej odwadze dawał mu szanse na to życie. Sam nigdy nie miał skojarzeń, którymi często szafowali jego wrogowie i niektórzy dziennikarze, że ktoś musiał umrzeć, by inny ktoś mógł żyć. Oburzało go takie stawianie sprawy. Jedno z drugim nie miało przecież nic wspólnego. Ktoś zginął w wypadku. Ot, los. Ktoś czekał na nowe serce.
O Profesorze można by pisać i pisać. I warto o nim pisać, bo mało kto cieszył się tak niekwestionowanym autorytetem i ludzkim szacunkiem, jak prof. Zbigniew Religa. A nawet chyba miłością, bo pamiętam swój któryś z rzędu przyjazd do Kliniki Zabrzańskiej. Spieszyłam się, a pociąg do Katowic się spóźnił. Na pociąg do Zabrza musiałabym prawie godzinę czekać. Podeszłam do pierwszej z brzegu taksówki i spytałam, ile kosztowałby kurs do kliniki prof. Religi. – Nic by nie kosztował – odpowiedział. – Do Profesora zawiozę za friko… - Nie jestem pacjentką – wyjaśniłam. – Nie szkodzi – powiedział. – A kim, jeśli można? - Dziennikarką. – No, to robi Pani bardzo dobrą robotę pisząc o tym, co robi Profesor.
Nie będę dalej snuć wspomnień. Najważniejsze, że nie zaprzepaszczono dzieła Profesora. Przeszczepy wykonuje się obecnie w 5 polskich szpitalach: w Śląskim Centrum Chorób Serca, w Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantacji im Jana Pawła II w Krakowie, w Instytucie Kardiologii w Aninie, w Centrum Klinicznym Szpitala Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku, w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu. Wykonuje ich się w stosunku do potrzeb za mało.
Wspaniale funkcjonuje też powołana swego czasu do życia Fundacja Rozwoju Kardiochirurgii obecnie nosząca imię prof. Zbigniewa Religi. „To co głęboko leży nam na sercu, to skuteczne leczenie chorób serca. Fundacja Rozwoju Kardiochirurgii w Zabrzu powstała z założeniem realizacji tego celu przy pomocy nowoczesnych, samodzielnie opracowanych metod. Pozwalam sobie wyrazić nadzieję że wysiłki w tym kierunku uznacie Państwo za celowe i godne wsparcia”. prof. Zbigniew Religa, założyciel Fundacji.
Fundacja nieustannie się rozwija, realizuje programy, które rozpoczął jeszcze prof. Religa, także nowe programy badawcze i naukowe, prowadzi dalsze prace nad polskim sztucznym sercem. Słowem bardzo prężnie działa nadal w tych obszarach, w których Fundacja Rozwoju Kardiochirurgii w Zabrzu funkcjonowała. Warto zaglądać na stronę internetową Fundacji i przyjrzeć się, jak szerokie jest spectrum jej działań w zakresie walki o „naprawę” naszych serc oraz zobaczyć, jak takie urządzenia jak pulsacyjna pompa wspomagania serca Religa Heart EXT, zastawka dyskowa typu Moll dedykowana zastosowaniom w protezach serca Religa Heart czy też sterownik szpitalny Religa Heart PDU 402, sterownik przenośny Religa Heart PDU 501 ze stacją dokującą oraz koncepcja zintegrowanego sterownika Religa Heart DUO wyglądają.
Misją Fundacji od chwili jej powstania (1991) jest wspieranie rozwoju polskiej kardiochirurgii oraz wprowadzanie do praktyki klinicznej nowoczesnych technik i technologii w zakresie leczenia serca.
Działania Fundacji koncentrują się na badaniach nad protezami serca, badaniami nad protezami zastawek serca, badaniami z dziedziny biocybernetyki i nowoczesnej biotechnologii.
Zgodnie z planem ogromną część prac badawczych Fundacji została zakończona w roku 2011. Wśród nich znalazły się m,in. prace poświęcone technologiom materiałowym, inżynierii powierzchni i bioinżynierii. Ostatnie z tych zadań, "Biologiczna ocena nowych biomateriałów opracowanych dla konstrukcji i wytwarzania sztucznego serca", realizowane do lipca 2011 przez zespół prof. Bogdana Walkowiaka, polegało na wykorzystaniu opracowanej w poprzednich latach metodyki badawczej do oceny właściwości biologicznych łącznie 25 biomateriałów. „Zaproponowana przez zespół metodyka badawcza stanowi nowatorskie podejście do zagadnienia oceny właściwości biologicznych biomateriałów, wykorzystujące nowoczesne techniki badawcze. Jest ponadto zbieżna z wytycznymi norm międzynarodowych, dotyczących oceny biomateriałów, co jest szczególnie cenne w aspekcie wykorzystania biomateriałów do produkcji wyrobów medycznych” - czytamy.
Główny ciężar prac badawczych w roku 2011 przejęła Fundacja Rozwoju Kardiochirurgii, realizująca wraz ze współwykonawcami (Centrum Techniki Okrętowej w Gdańsku, Instytut Maszyn Przepływowych Politechniki Łódzkiej) zadania obejmujące opracowanie konstrukcji rodziny protez serca. Został opracowany prototyp nowej pozaustrojowej pulsacyjnej pompy wspomagania serca Religa Heart EXT. Konstrukcja tej protezy uwzględnia rozwiązanie wszystkich zidentyfikowanych problemów, wynikających z dotychczasowego stosowania polskich i zagranicznych protez serca: wyeliminowanie ryzyka incydentalnego rozłączenia protezy, zwiększenie wytrzymałości protezy w długoterminowej pracy, wprowadzenie dedykowanych zastawek dyskowych zaprojektowanych optymalnie dla warunków przepływu krwi w protezie. Dalsze prace koncentrować się będą wokół przygotowania jej wersji klinicznej, przeprowadzenie długoterminowych badań doświadczalnych na zwierzętach i przygotowanie protezy do pierwszych aplikacji klinicznych. O tych i o innych cudach techniki medycznej warto poczytać na stronie Fundacji.
W Pracowni Sztucznego Serca realizowany jest program badawczy, którego celem jest opracowanie i wdrożenie kliniczne systemu wspomagania serca dla dzieci oraz rodziny mechanicznych protez serca, jako wsparcia stosowanych obecnie, tradycyjnych metod leczenia niewydolności serca, począwszy od systemu wspomagania pozaustrojowego, do protezy całkowicie implantowanej. W skład rodziny mechanicznych protez wchodzą:
-
Pozaustrojowa pulsacyjna proteza wspomagania serca
-
Częściowo implantowalna pulsacyjna proteza do długoterminowego wspomagania serca
-
Całkowicie implantowalna permanentna pulsacyjna proteza serca.
Projekt budowy pozaustrojowego wspomagania serca dla dzieci jest projektem autorskim, realizowanym od 2008 roku. Urządzenie przeznaczone jest dla dzieci w wieku 8 – 12 lat, o masie ciała 20-40 kg, cierpiących na skrajną niewydolność krążenia. Jego zadaniem ma być podtrzymanie pracy chorego serca w czasie oczekiwania na transplantację, z możliwością uniknięcia przeszczepu, jeśli odciążone, chore serce się zregeneruje.
W 2011 roku powstał przedkliniczny prototyp urządzenia.
Osiągnięcia Pracowni Sztucznego Serca:
- pozaustrojowa proteza wspomagania serca, wdrożona do praktyki klinicznej pod postacią sztucznej komory wspomagania serca (POLVAD-MEV) oraz wewnątrz szpitalnego sterownika dla tej komory (POLPDU 401).
- pneumatyczna pełna pneumatyczna pełna proteza serca (POLTAH), wdrożona do produkcji i wykorzystana eksperymentalnie w leczeniu klinicznym
- prototyp wszczepialnej elektrohydraulicznej protezy wspomagania lewej komory serca (POLHIVAD)
- model wszczepialnej protezy serca (POLVAD-IMPL), zbudowany z wykorzystaniem elastycznej nanowarstwy azotku tytanu naniesionej na biozgodny polimer wraz z modelem przenośnego sterownika (POLPDU-501)
Wszystkie urządzenia można obejrzeć na stronie Fundacji.
Justyna Hofman-Wiśniewska
- Autor: Anna Leszkowska
- Odsłon: 4231
Z prof. Wiesławem W. Jędrzejczakiem rozmawia Anna Leszkowska
Czego lekarze mogą się spodziewać po zbadaniu genomu człowieka? Co ich najbardziej ciekawi?
To, że będzie znana przyczyna wszystkich schorzeń. Nie znaczy to, że wszystkie choroby mają podłoże genetyczne, choć przebieg każdej jest genetycznie uwarunkowany. Wynika to z faktu odrębności biochemicznej każdego organizmu, a w konsekwencji - określonych predyspozycji do wystąpienia danej choroby. Ponadto, wiąże się z czynnikami środowiskowymi. W chwili poznania ludzkiego genomu znana będzie większość czynników wewnątrzustrojowych determinujących wystąpienie chorób. To odkrycie na pewno przeobrazi medycynę. Jeśli chodzi o choroby nowotworowe zupełnie zostaną zmienione kwalifikacje – będą według genów wywołujących chorobę, a nie według jej objawów. Oczywiście, nie będą to odkrycia rewolucyjne, gdyż już wiemy, że pewne cechy rozpoznawane w skali makro, np. kolor skóry, mają podłoże genetyczne. Poznanie ich na poziomie DNA niewiele tu zmieni, choć mogą pojawić się pewne niespodzianki, jak ostatnie odkrycie większej liczby mutacji ostrych białaczek szpikowych, które się nieco inaczej leczy. Tego typu osiągnięcia dotyczyć będą pewnie i innych rodzajów nowotworów.
Od poznania genomu, do zbadania funkcji każdej z jego cegiełek to jednak jeszcze daleka droga. Do tej pory znaleziono zaledwie 1112 genów odpowiedzialnych za powstawanie określonych chorób...
Nie jest to mało, skoro człowiek ma prawdopodobnie 32 tysiace genów. Poza tym prawdopodobnie nie wszystkie z nich są jednakowo ważne. Jeszcze do niedawna sądzono, że mamy ok. 100 tysięcy genów, natomiast teraz okazało się, że ich liczba różni się od liczby genów muszki owocowej o 2/3, a robaka Caenorhabditis elegans o ok. ½.
Generalnie, we wszystkich typach organizmów geny są podobne – różnią się głównie funkcjami, co jest skutkiem ewolucji. Nasze geny – w odróżnieniu od muszki czy robaka –składają się z klocków, co oznacza że w procesie ekspresji klocki te mogą być składane w różnej kolejności i z jednego genu może powstać kilka produktów. Różnica zatem tkwi w różnorodności, w liczbie kombinacji, jakie tworzą 32 tysiące genów.
Nasze geny można podzielić na kilka głównych grup. Jeśli za kryterium podziału przyjąć ich wykorzystanie w bieżącym funkcjonowaniu organizmu – to okazuje się, że geny niezbędne do zabezpieczenia podstawowych funkcji życiowych mają długą historię – niezmienioną od powstania drożdży. Nazywane są one genami gospodarstwa domowego : housekeeping genes, czyli niezbędnymi do bieżącej, stałej aktywności organizmu. Ich role w organizmie można przyrównać do funkcji kół w jadącym samochodzie: jakakolwiek ich zmiana w trakcie jazdy wiąże się z katastrofą. A ponieważ życie nie może się zatrzymać, w związku z tym, im coś jest bardziej niezbędne do jego trwania – tym mniej ulega zmianom.
Czy rozszyfrowane geny należą do życiowo ważnych?
Na ogół tak, chociaż nie do tych najważniejszych. Mutacje tych ostatnich są śmiertelne dla organizmu. Stąd organizmów z takimi mutacjami nie ma. Liczebnie przeważają organizmy z mutacjami genów o średniej „ważności”. Te mutacje powodują chorobę, ale nie śmierć. Czasem, w określonych warunkach, choroba może być nawet korzystniejsza niż zdrowie. Np. jest gen wywołujący anemię sierpowatą – schorzenie polegające na tym, że krwinki czerwone zamiast kształtu dwuwklęsłego mają kształt sierpa. Z tą chorobą, występującą tylko w Afryce żyje się 30 – 40 lat. Ale te chore krwinki są oporne na występujący w tym regionie Afryki pierwotniak, powodujący śpiączkę afrykańską, pasożytujący w zdrowych krwinkach. W tej sytuacji osoby zdrowe umierają w dzieciństwie na śpiączkę, a chore na anemię sierpowatą dożywają wieku dorosłego i rozmnażają się. Z tego przykładu wynika również, jakie są cechy obserwowanych przez nas chorób genetycznych: nie mogą one dotyczyć genów życiowo ważnych, bo wówczas osobnik umrze w trakcie rozwoju płodowego, w innych przypadkach może być przenoszona do wieku rozrodczego.
Co może przynieść zbadanie wszystkich genów? Czy można tu się spodziewać rewolucji?
To samo w sobie jest rewolucją, aczkolwiek nie w sensie powszechnie rozumianym. W tej chwili – jeśli podejrzewamy genetyczne tło występowania danej choroby – droga do znalezienia odpowiedzi na pytanie, czy jest to prawda i jaki gen ją wywołuje, gdzie jest zlokalizowany, jakie mutacje powodują jakie zmiany – niezwykle się skróciła. Zamiast kilkunastu lat może to trwać kilka tygodni. Gen wywołujący mukowiscydozę identyfikowano przez 7-8 lat, teraz zajęłoby to pół roku. Bo mając mapy genów łatwo określić lokalizację tego, który wywołuje chorobę. Tutaj przychodzi z pomocą nowy kierunek badawczy - genetyka amputacyjna. Badania polegają na uszkodzeniach u myszy (myszy znokautowane) określonych genów i sprawdzania efektów ich mutacji.
Już wiadomo, że genom człowieka to dużo genów balastowych, nie spełniających określonych funkcji i niedużo tych bardzo istotnych. Czym to wytłumaczyć i czy można tu mówić o analogii z mózgiem, który wykorzystuje tylko 4% swoich możliwości, a w razie uszkodzenia jakiegoś obszaru, inny przejmuje jego funkcje?
Tak, to nazywa się powtórkowością, a w organizmie jest ich bardzo dużo. Ja to nazywam zasadą paska i szelek: jeśli puszczą szelki – zostaje jeszcze pasek, a jeśli puści pasek – zostają szelki.
Rozwój naszego genomu polegał na tym, że w wyniku mutacji dochodziło np. do podwojenia genu i następny organizm wykorzystywał już produkty tego genu nieco odmiennie. Drogą kolejnych mutacji geny człowieka ewoluowały i obecnie pełnią inne funkcje. Tak np. stało się z immunoglobuliną, czyli przeciwciałami między ptakami a ssakami. Ptaki mają jeden taki gen – immunoglobulinę Y , a ssaki – dwa. Jeden z tych genów u ssaków pełni rolę matrycy dla immunoglobuliny G – naszego głównego białka odpornościowego, a drugi – dla immunoglobuliny E (białka alergicznego, łączącego się z komórkami tucznymi).
Czy poznanie genomu może spowodować powszechne ingerencje w dziedziczność?
Myślę, że będziemy ingerować w dziedziczność, choć ja w tym nie widzę żadnej magii. Każdy z nas przecież to robi dobierając sobie partnera. Czyli każdy z nas eksperymentuje genetycznie, choć w wąskich granicach, bo zmiany w genach ważnych życiowo spowodowałyby brak kontynuacji rodu. Myślę, że w przyszłości ludzie będą korzystać z możliwości poprawiania gatunku poprzez eliminacje genów wadliwych, ale nie będą udoskonalać genów dobrze działających choćby dlatego, że jest działanie znacznie trudniejsze, praktycznie niewykonalne. Nie wiemy i prawdopodobnie nigdy się nie dowiemy jak ingerować, aby uzyskać planowany efekt. Bo to jest efekt wielogenowy, jak można wnosić choćby z porównania człowieka z szympansem: liczba genów, jaka nas dzieli jest niewielka – mniej niż 3%, czyli mniej niż pomiędzy psami poszczególnych ras. Natomiast różnica w możliwościach intelektualnych – przepastna.
Jakie są etyczne problemy wynikające z tego odkrycia?
Problemy etyczne są zawsze, gdyż każde odkrycie musi obrosnąć kulturą korzystania z niego. Zarówno kulturą tych, którzy będą je bezpośrednio realizować, jak i użytkowników. Zwykle jednak znajdujemy rozwiązania, które pozwalają nam w sposób godny wykorzystywać odkrycia.
Ale z klonowaniem od paru lat nie umiemy sobie poradzić...
Bo to jest sztuczny problem, klonowanie bowiem jest wbrew naturze człowieka, którego istotą jest kundlizm. My jesteśmy potomkami gatunku, który nie kojarzył się wsobnie, czyli jak brat z siostrą, ale szukaliśmy różnorodności. Im bardziej odmienni są rodzice, tym lepiej dla potomstwa, to się nazywa wigorem mieszańców, czyli osobnicy ze związków mieszanych są zdolniejsi, inteligentniejsi, silniejsi itd.
Po to są wojny?
Genetyczna teoria wojen mówi, że samce walczą o jak najwięcej samic, które będą mogły zapłodnić, czego nie można osiągnąć bez zabicia jak największej liczby innych samców. Jednak człowiek jest zwierzęciem stadnym, a instynkt ten przeciwdziała samolubnemu działaniu samców. Stada jednakowej wielkości pozostają więc w równowadze, a to oznacza, że przeważa kalkulacja, iż lepiej jest zaspokoić się jedną samicą, niż iść na ryzyko, że nie będzie się miało żadnej.
Niemniej z etyką już są pierwsze problemy, jeśli idzie o wykorzystanie genomu. Powstały już pierwsze banki genów Indian (bez ich zgody) i Islandczyków obliczone na czerpanie z nich wymiernych korzyści.
To wynika z odmiennego podejścia do własności intelektualnej w obu grupach badawczych, które pracowały nad genomem człowieka: amerykańskiej „Celery” i europejskiej. Amerykanie od początku patentowali to, co sklonowali. A trzeba pamiętać, że większość genów chorobowych jest opatentowana. Mimo to, niewiele z tego wynika. Po pierwsze, są to patenty stosunkowo łatwe do obejścia, gdyż dotyczą określonej sekwencji genów, a tę można zmienić w sposób mało istotny dla czynności genów. Ponadto obecnie patent jest przyznawany na 16 lat, podczas gdy rozwój leku na jego bazie trwa 10 lat. Więc zostaje tylko 6 lat na skorzystanie z przywileju patentu. Takie podejście ma swoje zalety i wady. Generalnie rzecz biorąc, w rozwoju metodami amerykańskimi patenty odgrywają ważną rolę, gdyż dla finansującego badania patent jest rękojmią zwrotu inwestycji, nawet zarobku.
Europejska droga do poznawania genomu, polegająca na publikowaniu i udostępnianiu światu wyników badań jest mniej efektywna. Przykładem potwierdzającym tę tezę jest np. działalność Marii Skłodowskiej – Curie, która odkrywszy rad nie opatentowała tego i później żebrała po całym świecie, aby zebrać 1 gram radu dla Polski. Gdyby postąpiła inaczej, mogłaby podarować naszemu krajowi kilogram tego pierwiastka. Na jej odkryciu zarobił bowiem zupełnie kto inny, a w dodatku nie miała już czasu, aby rozwijać tę technologię. Na usprawiedliwienie można dodać, że zwykle naukowcy nie mają żyłki biznesowej.
Beneficjantami poznania genomu będą pewnie najpierw lekarze, ale zaraz po nich – farmaceuci. Czy na nowe leki trzeba będzie długo czekać?
Nie, już w tej chwili nowe leki nie są odkrywane, ale opracowywane, konstruowane przy pomocy komputera. Tak powstała superaspiryna, lek blokujący jeden enzym, nie dwa, jak to robi aspiryna tradycyjna. Podobnie tworzy się inne leki, np. leczący przewlekłą białaczkę szpikową (STI 571), który blokuje wybiórczo onkogen ją wywołujący. Jest też lek FTI, blokujący onkogen ras. Cały postęp medycyny wiąże się z poznaniem genomu – wszystkie leki nowej generacji opracowane w ostatnich 20 latach to wynik wiedzy o genomie. Pierwszymi były antagoniści receptorów H2 i niektóre leki przeciwwirusowe, np. acyklowir. To jest największa zmiana, bo kiedyś leki syntetyzowano metodą prób i błędów.
Jaka będzie medycyna przyszłości, kiedy poznamy już funkcje każdego genu?
Medycyna, która jeszcze 20 lat temu była sztuką, dzięki tym odkryciom nie stanie się prostsza. Będzie inna, trudniejsza, zawiła i droższa, bardziej przypominająca skomplikowane rzemiosło. To odkrycie z pewnością doprowadzi do indywidualizacji leczenia, gdyż można będzie określić predyspozycje, podatność danego człowieka na określony lek. Spośród dostępnych nam leków, będziemy stosować najskuteczniejszy dla danego pacjenta. Jedno się nie zmieni: marzenie człowieka o nieśmiertelności i jego dążenie, aby wykorzystać w tym celu każdą dostępną mu wiedzę.
Dziękuję za rozmowę.
(wywiad z 1999 r.?)
- Autor: Justyna Hofman-Wiśniewska
- Odsłon: 11129
>
>
Tam, gdzie jest krótkowzroczność, zarówno u dzieci, jak i dorosłych, podejrzewam jaskrę – mówi prof. Krystyna Czechowicz – Janicka, kierownik Instytutu Jaskry w Warszawie, prezes Polskiego Towarzystwa Profilaktyki Jaskry. – To nowe spojrzenie na krótkowzroczność i wykrywanie jaskry. Selektywna trabekuloplastyka – najnowsza i bezpieczna metoda laseroterapii.
>
Gdy robiłam przed laty specjalizację z okulistyki panowało przekonanie, że tam, gdzie jest krótkowzroczność, nie ma jaskry, bo ciśnienie w oku krótkowzrocznym jest na ogół niskie. Dziś u krótkowidza natychmiast szukamy jaskry. Są liczne dowody na to, że to jest schorzenie bardzo podobne, bo polega na złym ukrwieniu i zniszczeniu włókien nerwowych siatkówki. Dziś krótkowzroczność wymienia się – poza czynnikami genetycznymi – na jednym z pierwszych miejsc wśród czynników ryzyka zachorowania na jaskrę. Dlatego każdemu dziecku z krótkowzrocznością staramy się - poza innymi badaniami - wykonywać badanie długości gałek ocznych przy pomocy ultrasonografii (usg).Wiadomo, że krótkowzroczność (a wraz z nią długość gałki ocznej) zwiększa się wraz ze wzrostem dziecka. Jeżeli sześciolatek ma np: – 1 dioptrii, to wiadomo mniej więcej, że w wieku 10 lat będzie miał -4 czy - 5. Jeżeli wada wzroku niewspółmiernie szybko się powiększa, to wiadomo, że jest jakiś dodatkowy czynnik, który rozciąga tę gałkę oczną - może to być wysokie ciśnienie w oku.
W ubiegłym roku Instytut Jaskry zorganizował ogólnopolskie sympozjum na temat krótkowzroczności i jaskry. Wywołało ogromne zainteresowanie wśród okulistów. Prawie każdy okulista ma pod swoją opieką osoby krótkowzroczne – przypomniała Pani Profesor. Krótkowzroczność to wada refrakcji, o której się mówi, że jest plagą XXI wieku, zwłaszcza w wysoko rozwiniętych regionach świata, gdzie dotyka ona ponad 80% populacji. Podobnie ma się z jaskrą, chorobą uznaną za chorobę społeczną, która w 2020 r. (według WHO) może dotykać nawet 70 mln ludzi na świecie.
Wraz z częstszym występowaniem krótkowzroczności obserwuje się także większy odsetek chorych z wysoką krótkowzrocznością i związanych z nią powikłań. W związku z tendencją do tak częstego występowania krótkowzroczności, prowadzone są badania poszukujące różnych czynników ryzyka rozwoju tej wady wzroku. Wiele badań potwierdza związek krótkowzroczności z jaskrą. Wpływać to powinno na sposób monitorowania postępu wady u dzieci i młodzieży, a także właściwe rozpoznanie i leczenie osób z wysoką krótkowzrocznością, u których często zmiany krótkowzroczne na dnie oka, maskują rozwój neuropatii jaskrowej.
Związek krótkowzroczności z jaskrą został naukowo potwierdzony. Sympozjum stanowiło podsumowanie wyników badań przeprowadzonych przez wiele ośrodków okulistycznych w Europie i na świecie i miało na celu uwrażliwienie naszych okulistów na ten problem. W zasadzie każdy, kto się zgłasza do okulisty z powodu krótkowzroczności powinien zostać poddany podstawowym badaniom w kierunku jaskry.
Czujność
Do podstawowych czynników ryzyka rozwoju jaskry należą: jaskra w rodzinie (I stopień pokrewieństwa - rodzice, rodzeństwo), krótkowzroczność, zaburzenia gospodarki tłuszczowej (poziom cholesterolu, trójglicerydów), niskie ciśnienie ogólne krwi, zaburzenia krążenia obwodowego, przewlekła sterydoterapia. Osoba, której ktoś z najbliższej rodziny cierpi na jaskrę zagrożona jest w nią w 70%.
>Głównym czynnikiem miejscowym powodującym uszkodzenie nerwu wzrokowego w jaskrze jest nadmierny wzrost ciśnienia wewnątrz gałki ocznej. Czasami występuje jednak tak zwana jaskra z niskim ciśnieniem w oku. Mimo to, każde leczenie jaskry polega na zmniejszaniu ciśnienia śródgałkowego poprzez stosowanie leków ułatwiających odpływ cieczy wodnistej z gałki ocznej i/lub zmniejszenie jej produkcji. Stosuje się głównie leki w postaci kropli do oczu, czasem podaje się leki doustne. Jaskrę leczy się także operacyjnie i przy pomocy zabiegów laserowych.
>Ocenia się, że na świecie na jaskrę choruje 70 milionów osób. W Polsce jest ok. 200 tys. chorych, a zagrożonych rozwojem tej choroby jest ok. 600 tys. osób.
>Diagnostyka
>
>Badanie kąta przesączania przy pomocy gonioskopu należy do badań podstawowych, ale nie zawsze można je u dzieci wykonać. Jest to badanie inwazyjne. Jednak badanie to można także wykonać metodą nieinwazyjną – przy pomocy aparatu SL-OCT. Ocenia się w nim przedni odcinek oka metodą koherentnej tomografii (OCT) skojarzonej z lampą szczelinową. Można tą metodą precyzyjnie ocenić kąt przesączania oraz dokonać pomiaru grubości rogówki (tzw. pachymetrii). To badanie winno być wykonane u każdego pacjenta podejrzanego o jaskrę. Aparat SL-OCT jest też jedynym narzędziem do wykonania tzw. jednoczasowej próby ciemniowej. Pozwala to ocenić, czy wąski kąt przesączania zamyka się w ciemności. To decyduje o tym, czy konieczne jest laserowe przecięcie tęczówki w badanym oku.
>Kolejnym bardzo istotnym badaniem jest zmierzenie ciśnienia wewnątrzgałkowego, do czego służy tonometr. Na podstawie tego badania wykreślana jest krzywa dobowa tzw. bezpiecznego ciśnienia w gałce ocznej dla danego pacjenta. Bardzo ważne jest badanie dna oka – bo często pozwala od razu wykryć jaskrowe uszkodzenie nerwu wzrokowego.
Do dalszych badań w kierunku wykrycia jaskry służy tomografia laserowa tzw. HRT. Ocenia się tu tarczę nerwu wzrokowego - najpierw wyznaczając jej granicę. Od prawidłowego zakreślenia tych granic zależy automatyczne zakwalifikowanie przez aparat danego obrazu tarczy do prawidłowej, podejrzanej lub uszkodzonej przez jaskrę. Dzięki HRT można też śledzić postęp choroby (badanie powtarza się co 6 - 8 lub 12 miesięcy) w zależności od stopnia zagrożenia jaskrą.
Następne badanie to GDX i OCT, pozwalające określić grubość włókien nerwowych w siatkówce uszkodzonych w jaskrze. Najprecyzyjniejsze pomiary uzyskuje się na tomografach najnowszej generacji - tzw. spektralnych (HRA / OCT), które pozwalają śledzić nawet 3-5 mm wycinki tkanek. Im mniejszy badany wycinek – tym możliwość precyzyjniejszej obserwacji i oceny zmian chorobowych – uzupełnia prof. Czechowicz-Janicka.
Laseroterapia
Lasery w okulistyce znane są od dawna. Natomiast najnowsza metoda laseroterapii zastosowana w jaskrze to tzw. selektywna trabekuloplastyka laserowa (SLT) wprowadzona do praktyki klinicznej przed kilkoma laty.
W latach 80. Wise i Witter zaproponowali zastosowanie do trabekuloplastyki lasera argonowego (ALT). Zabieg polegał na koagulacji, czyli zniszczeniu beleczkowania i powstania blizn w beleczkowaniu i tą drogą poszerzeniu przestrzeni między beleczkami, skutkujące poprawieniem przepływu cieczy wodnistej do kanału Schlemma. W końcu lat 90. Latina i wspólnicy wykorzystali natomiast laser Q switch Nd:YAG- o zdwojonej częstotliwości do wykonania, tzw. selektywnej laserowej trabekuloplastyki
- Pierwsze obserwacje kliniczne stwierdzały, że skuteczność zabiegu jest wprost proporcjonalna do ilości barwnika w kącie przesączania. Brak barwnika w kącie nie oznacza jednak jak się okazało (HODGE i wsp. 2005r.) braku skuteczności zabiegu. Istotną zaletą tej metody jest możliwość stałego jej powtarzania – co nie było możliwe w trabekuloplasyce - laserem argonowym. Wynika to głównie z tego, że zabieg nie daje praktycznie żadnych powikłań a wyraźnie poprawia odpływ cieczy wodnistej.
W październiku 2012 w USA ukazała się ogromna praca zbiorcza oceniająca dwuletnie wyniki leczenia ta metodą. W badaniu brało udział wiele ośrodków amerykańskich i ogromna liczba pacjentów. Skuteczność i bezpieczeństwo tej metody zostało więc potwierdzone. Dziś metoda selektywnej trabekuloplastyki laserowej stosowana jest coraz powszechniej na świecie, dostępna także w Polsce.
Selektywna trabekuloplastyka laserowa (SLT) polecana jest przez niektórych okulistów amerykańskich jako terapia pierwszego rzutu zwłaszcza w jaskrze młodzieńczej, a także w początkowej fazie różnych postaci jaskry z otwartym kątem. W tych przypadkach może nawet zastąpić leczenie farmakologiczne. W przypadkach bardzo zaawansowanej neuropatii, gdy zabieg chirurgiczny może już być niebezpieczny, wykonanie selektywnej trabekuloplastyki laserowej (SLT) pozwala uzyskać dodatkowe obniżenie ciśnienia śródgałkowego. Doskonałość jej polega przede wszystkim na bezinwazyjności, bezpieczeństwie i powtarzalności. W USA jest wręcz szał na punkcie tych zabiegów – dodaje Pani Profesor. Ważne, że bezpiecznie można tę metodę stosować u kobiet w ciąży, dzieci, czy cierpiących na chorobę Basedowa i jaskrę.
Justyna Hofman - Wiśniewska
>
>
- Autor: Justyna Hofman-Wiśniewska
- Odsłon: 5021
Dla mężczyzn to z reguły przerost gruczołu krokowego, dla kobiet nietrzymanie moczu. Nowoczesna urologia oferuje tu coraz skuteczniejsze, coraz mniej stresujące, metody leczenia.
Przerost prostaty dotyczy około połowy mężczyzn powyżej 50-go roku życia i ponad 70% panów, którzy ukończyli 60 lat. Badania profilaktyczne i odpowiednio wcześnie podjęte leczenie umożliwia szybkie i skuteczne zlikwidowanie objawów choroby.
Miliony Polek cierpią w milczeniu z powodu nietrzymania moczu. Niepotrzebnie, bo na ogół skutecznie można im pomóc. Im pacjentka jest starsza, tym ryzyko wystąpienia kłopotów większe. Wśród kobiet 30-35-letnich mimowolny wyciek moczu zdarza się mniej więcej u co szóstej kobiety, u 50-latek już u co trzeciej, zaś u pań w mocno podeszłym wieku niemal u co drugiej. 70% kobiet borykających się z tym problemem nie robi nic, by go zlikwidować.
Z dr. Wojciechem Malottki z Centrum Urologii Laserowej i Małoinwazyjnej w Kaliszu rozmawia Justyna Hofman-Wiśniewska
- W leczeniu wielu najczęstszych schorzeń urologicznych w ostatnich latach wiele się zmieniło… Jakie są najważniejsze zmiany dla pacjenta?
- Bardzo rozwinęła się diagnostyka. Badania są precyzyjne i mało obciążające dla pacjenta. Jeśli chodzi o skuteczność leczenia, to urologia z siermiężnej chirurgii poszła w kierunku endoskopizacji i metod mało inwazyjnych. Tu należałoby wymienić przede wszystkim metody wewnątrzustrojowego kruszenia kamieni nerkowych i w przewodach moczowych. Kamienie moczowe mogą występować w nerkach, moczowodach lub pęcherzu moczowym. Zależnie od składu chemicznego, mogą mieć różną twardość i podatność na krusznie, toteż duże kamienie często wymagają leczenia operacyjnego. Mniejsze udaje się skruszyć metodami mniej inwazyjnymi, np. w pęcherzu - przy pomocy mechanicznych litotryptorów, hydrauliczną falą uderzeniową, ultradźwiękami lub laserem. Najnowsza metoda to DSWL, czyli podwójna fala uderzeniowa. Metoda nie tylko najskuteczniejsza, ale też najmniej obciążająca dla nerek i prawie bezbolesna dla chorego. Drugą mało inwazyjną metodą kruszenia kamieni przy pomocy techniki endoskopowej jest ESWL.
- Jaka jest różnica między tymi metodami?
- Mówiąc obrazowo, fala uderzeniowa ESWL wewnątrz kamienia przypomina wyglądem cygaro, DSWL - motyla. Zasada działania litotrypsji falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL) opiera się na wytwarzaniu przez litotryptor wysokoenergetycznej fali uderzeniowej. W ESWL jest to jedna fala uderzeniowa, w DSWL - dwie. Po nakierowaniu na złóg fale uderzeniowe powodują, poprzez powstanie dużych naprężeń wewnątrz, jego rozkruszenie. Do kruszenia kamieni współczesne litotryptory wykorzystują fale elektromagnetyczne, piezoelektryczne i elektrohydrauliczne.
Rozkruszyć kamienie można też metodą endoskopową przy pomocy sztywnych lub giętkich wzierników optycznych – ureteroskopów. Metoda ta nazywa się URS (ureterorenoskopia). Wykorzystywane są w niej kruszące urządzenia ultradźwiękowe, pneumatyczne lub laserowe.
Małe kamienie mogą być również usuwane z moczowodu przy pomocy specjalnych pętli i koszyczków otwieranych wewnątrz moczowodu.
Kolejną małoinwazyjną metodą jest może bardziej traumatyzująca dla chorego, ale też skuteczna i mniej obciążająca niż tradycyjna operacja metoda PCNL - przezskórna nefrolitotrypsja. Polega na zewnątrzustrojowym nakłuciu nerki i przez tę jakby dziurkę od klucza rozkrusza się kamienie wewnątrz nerki, następnie je usuwa. I wreszcie, rzadziej stosowana, metoda laparoskopowa.
- Do niedawna laparoskopia to była rewolucja!
- Pracuję już niemal ćwierć wieku i w tym czasie, jeśli chodzi o diagnostykę i chirurgię w urologii zmieniło się bardzo dużo. Obecne metody są małoinwazyjne, skuteczne, bezpieczne, szybko likwidujące problem. Pacjent często już w kilka godzin po zabiegu jest nadal aktywny.
- A dziś nikt nie ma czasu na chorowanie.
- Właśnie. Szybkie, skuteczne i bezpieczne działanie to także minimalizacja stresu związanego z chorobą, ale i terapią. Zaraziłem się takim właśnie sposobem działania, gdy sam doznałem uszczerbku na zdrowiu. Nie było to schorzenie urologiczne, lecz złamanie ręki na nartach w Austrii. Zobaczyłem, jak tam funkcjonuje służba zdrowia. Przekonałem się jak szybko można postawić pacjenta na nogi. Po tym doświadczeniu postawiłem w swojej lecznicy wszystko na stosowanie metod bezpiecznych, skutecznych, szybkich.
Niestety, u nas nie funkcjonuje system ubezpieczeń taki, jak w Austrii i wielu innych krajach zachodnich.
- Tam, jak podkreśla wielu lekarzy i pacjentów, chorych traktuje się poważnie. Na czym to polega?
- Na zasadach jasności finansowej. Wracając do mojej złamanej ręki. Stało się to ze środy na czwartek. O godzinie 0.30 zostałem zoperowany, w sobotę wracałem samochodem do Polski. Oczywiście, nie prowadziłem. A w poniedziałek już sam operowałem pacjentów. Wyjeżdżając na narty miałem dwa ubezpieczenia, w tym jedno prywatne i one w zasadzie pokryły koszty leczenia. Wszystko odbywa się tam na zasadzie bezfinansowej, tzn. ja nic nikomu bezpośrednio nie płacę.
U nas stale funkcjonuje nieco opaczne rozumienie kosztów leczenia, bo liczy się jedynie to, co pacjent czy NFZ musi zapłacić już, w tej chwili. W dodatku bierze się pod uwagę tylko koszt wykonania konkretnej rzeczy, nie całość. A przecież ten pacjent traci podczas chorowania konkretne pieniądze, których w tym czasie nie zarabia itd. Uważam, że jak ktoś ma problem zdrowotny, to jak najszybciej, jak najskuteczniej i najmniej obciążająco dla siebie chce się go pozbyć. Czekanie miesiącami na operację to absurd. System powinien być tak skonstruowany, aby dla pacjenta był on logiczny i przejrzysty.
- No, nam do tego daleko. Nie jest on logiczny i przejrzysty ani dla pacjentów, ani dla lekarzy. Co nowoczesna urologia może zaproponować mężczyznom? Chodzi, oczywiście, o prostatę.
- Metody farmakologiczne to często uzyskanie poprawy na dziś. Oczywiście, są sytuacje, w których farmakologia jest leczeniem wystarczającym, czy z różnych względów jedynym możliwym. Ja jednak jestem za radykalnym likwidowaniem problemu, jeśli jest to w danej chwili możliwe. Chodzi tu przecież nie tylko o zlikwidowanie problemu raz na zawsze, ale i o powrót do normalnego życia i męskiej sprawności. Są metody laserowej ablacji i metody laserowej enukleacji, także metody leczenia endoskopowego, jak TURP czyli resekcja przezcewkowa. Ale standardem w krajach zachodnich jest waporyzacja prostaty, czyli bezkrwawe jej odparowanie. Po zabiegu pacjenci nie mają zaburzeń wzwodu, tzn. sam zabieg nie upośledza funkcji seksualnych mężczyzny.
Ważne, że ta metoda jest możliwa do zastosowania także u wielu pacjentów z różnymi innymi schorzeniami. Na jednym biegunie mojej praktyki w tym zakresie mam 40-latków, na drugim 90-latków. Z moich usług w prywatnej lecznicy korzystają pacjenci uświadomieni, którzy wiedzą, czego chcą. W szpitalu państwowym, w którym pracuję, bywa z tym różnie. Uważam, że im lepiej pacjent jest wyedukowany, tym łatwiej go leczyć.
- Problemem, głównie kobiet, jest nietrzymanie moczu...
- Bardzo cenną zdobyczą jest diagnostyka urodynamiczna, pozwalająca precyzyjnie określić przyczyny nietrzymania moczu. Najczęściej u kobiet mamy do czynienia z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, które pojawia się przy obciążeniu fizycznym, np. dźwiganie ciężkiej torby, ale też przy kaszlu czy kichnięciu. Jest ono spowodowane osłabieniem mięśni dna miednicy. Najczęściej jest to wynikiem porodu w przeszłości, okresu po menopauzie czy operacji w obrębie miednicy mniejszej. Początkowym etapem leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu mogą być ćwiczenia wzmacniające mięśnie dna miednicy. Część z pacjentek (ok. 30% ) jednak nie jest w stanie wykonać tych ćwiczeń. W takiej sytuacji metodą z wyboru są operacje np. z użyciem taśm TOT i TVT (tension free vaginal tape). Zabieg trwa ok. 30 minut i u 80% operowanych przynosi oczekiwany efekt.
Nietrzymanie moczu jest istotną przyczyną alienowania się wielu kobiet z życia społecznego. A przecież poddając się odpowiedniemu leczeniu te panie mogą żyć normalnie. Należy społeczeństwu to uświadamiać.
- Dziękuję za rozmowę.