Medycyna (el)

Co siedzi w psach i kotach?

Utworzono: wtorek, 25 wrzesień 2018 Anna Leszkowska

A. Stojak 1Jesteśmy bardzo związani z naszymi pupilami i trudno nam uwierzyć, że ten milutki, wylegujący się na kanapie kotek może stanowić dla nas poważne zagrożenie. A jednak zwierzęta, także domowe, mają liczne pasożyty i są nosicielami wielu groźnych chorób dla człowieka.
Choroby odzwierzęce (tzw. zoonozy) mogą być spowodowane m.in. przez bakterie, wirusy, tasiemce czy pierwotniaki. Czy powinniśmy zatem zrezygnować z posiadania zwierząt domowych?

Niebezpieczne koty

Najbardziej znaną zoonozą przenoszoną przez koty wydaje się być toksoplazmoza, wywoływana przez pierwotniaka Toxoplasma gondii. Do zarażenia dochodzi zazwyczaj poprzez kontakt z odchodami chorych kotów, które zjadły zarażonego pierwotniakiem gryzonia lub miały kontakt z kałem innego zainfekowanego kota. Niewielu z nas jednak wie, że Toxoplasma gondii może występować w mięsie owiec, bydła czy niektórych ptaków i jedynym sposobem na pozbycie się pierwotniaka jest albo gotowanie mięsa przez co najmniej 10 minut w temperaturze wyższej niż 58oC, albo jego głębokie mrożenie w temperaturze niższej niż -12oC przez co najmniej 3 dni. Oznacza to, że zagrożenie stanowić może nawet niedokładnie umyta deska, na której kroiliśmy mięso!
Toksoplazmoza u większości chorych przebiega bezobjawowo. Powinny jednak na nią uważać kobiety w ciąży, ponieważ prowadzi do uszkodzeń płodu, a nawet do poronienia.

Oocysty pierwotniaka mogą przetrwać w glebie 2 lata. Wydalona z kałem oocysta musi jednak najpierw nabrać inwazyjności, co zajmuje jej około 1-5 dni. Oznacza to, że teoretycznie wystarczy codzienna zmiana żwirku oraz dezynfekcja kuwety, by kot domowy nie stanowił dla nas zagrożenia. Głównym rezerwuarem choroby są zatem koty dzikie i bezdomne, zostawiające odchody w piaskownicach i ogródkach.
Warto również pamiętać, że oocysty pierwotniaka wydalane są przez zwierzęta jedynie podczas pierwszego zarażenia. Po około 2 tygodniach, kiedy kot wyprodukuje przeciwciała i stanie się seropozytywny, rozsiewanie oocyst zostaje zakończone. Co ciekawe, psy nie roznoszą toksoplazmozy, ponieważ mimo iż oocysty pierwotniaka mogą występować w ich tkankach i mięśniach, nie mają one możliwości wydostania się na zewnątrz.

Inną chorobą, którą potencjalnie możemy się zarazić od naszego kota, jest bartoneloza, potocznie nazywana chorobą kociego pazura. Do zarażenia dochodzi poprzez podrapanie lub pogryzienie, nazwa choroby jest zatem jak najbardziej odpowiednia. Pierwszym symptomem po wniknięciu bakterii Bartonella henselae do krwi jest pojawienie się na skórze w miejscu uszkodzenia guzka lub pęcherza. W późniejszym etapie zauważyć można powiększenie węzłów chłonnych. Zazwyczaj objawy trwają 2-3 tygodnie, po czym… mijają.

Kolejną zoonozą przenoszoną przez koty jest toksokaroza. Glistą kocią (Toxocara cati) lub psią (T. canis) zarazić się można poprzez spożycie zanieczyszczonej żywności (nieumyte owoce i warzywa) lub wody, podczas zabawy z pupilem (jaja glisty są lepkie i przyklejają się do sierści zwierząt) czy po prostu poprzez… nieumycie rąk.
Państwowa Inspekcja Sanitarna notuje bardzo wysokie skażenie gleby jajami Toxocara. Najwyższe zanieczyszczenie stwierdzono w Krakowie, gdzie nawet 60% badanych prób z podwórek, trawników czy skwerów wykazało występowanie jaj glisty. W Warszawie było to nawet 29%, natomiast w Poznaniu 27%.

Samice glisty zamieszkują w przewodach pokarmowych psów i kotów, gdzie składają bardzo dużo jaj. Dziennie ich liczba może sięgać nawet 200 tysięcy! Wraz z kałem zwierząt jaja wydostają się do środowiska, gdzie muszą „dojrzeć” do formy inwazyjnej, czyli takiej, kiedy w środku znajduje się larwa. Proces ten zajmuje około 6-15 dni (najlepszymi warunkami dla tego procesu są wilgotna gleba i temperatura wynosząca 10-35oC). Jajo inwazyjne może bezpiecznie zalegać w glebie, zachowując zdolność do zakażania przez kilka kolejnych lat.
Po przedostaniu się do organizmu człowieka, larwy z przewodu pokarmowego wędrują z krwią do wątroby, by następnie trafić do płuc. Niektóre poruszają się dalej, docierając nawet do mózgu i rdzenia kręgowego, mięśni szkieletowych czy dna oka. Od tego, gdzie ostatecznie trafią larwy zależą objawy choroby i ich nasilenie.
Często toksokaroza przebiega w sposób utajony, powodując jedynie ogólne osłabienie, bezsenność, utratę apetytu i bóle głowy czy brzucha. Leczenie glistnicy jest bardzo trudne i nie zawsze skuteczne. Podawane leki z trudnością docierają do chronionych torbielą larw i pasożyty mogą przeżywać w organizmie człowieka, zachowując zdolność do przemieszczania się nawet przez kolejne 10 lat.

Na jagody?

Kto z nas nie lubi podczas spaceru w lesie posmakować dojrzałych jagód, malin, poziomek? Jednak jedzenie niemytych owoców leśnych może skończyć się połknięciem już mniej smacznych, a niestety niewidocznych dla ludzkiego oka jaj tasiemca Echinococcus multilocularis, wywołującego bąblowicę. Choroba ta może być przenoszona także przez nasze psy i koty, na sierści, języku czy pysku. W Polsce co roku notuje się kilkadziesiąt przypadków zachorowań na bąblowicę, najwięcej w województwach warmińsko-mazurskim oraz podlaskim.

Występujący u lisów E. multilcularis nie może poszczycić się imponującymi rozmiarami. Mierzy zaledwie 2 milimetry. Posiada główkę zaopatrzoną w haki oraz 3-5 członów, z których ostatni jest członem macicznym, mieszczącym nawet 200-600 jaj! Tasiemiec jest bardzo odporny na warunki środowiskowe, w tym niskie temperatury – występuje nawet w okolicach koła podbiegunowego! W glebie jaja pasożyta potrafią zachować inwazyjność przez rok.

Leczenie bąblowca jest bardzo trudne i wymaga interwencji chirurga. Bąblowica przebiega jak choroba nowotworowa z przerzutami – tasiemiec zajmuje kolejne organy, docierając nawet do mózgu. Wątroba, która atakowana jest zawsze, często podczas leczenia okazuje się tak zniszczona, że wymaga przeszczepu. Torbiel otaczająca pasożyta (może być jednokomorowa, jeśli doszło do zarażenia tasiemcem E. granulosus lub wielokomorowa w przypadku zarażenia E. multilcularis) stopniowo rozrasta się, osiągając po kilku latach do 20 cm! Objawy mogą zatem pojawić się dopiero po kilku-kilkunastu latach od zainfekowania. Torbiel powoduje ucisk i niszczenie zaatakowanych narządów, a jej pęknięcie skutkuje rozsianiem tasiemca w organizmie i wstrząsem anafilaktycznym. Zagnieżdżona w kości może doprowadzić do jej złamania!
I apetyt na jagody prosto z krzaka od razu znika.

Uważajmy na kleszcze

Przed kleszczami chyba nikogo już nie trzeba ostrzegać. Te małe pajęczaki (głównie Ixodes ricinus) stanowią poważne zagrożenie zarówno dla człowieka, jak i zwierząt domowych. Często trudno je wypatrzeć na skórze, gdyż nimfy (forma przejściowa pomiędzy larwą a stadium osobnika dorosłego) są bardzo małe. Nimfa wygląda jak czarna kropka, jest wielkości ziarenka maku. Kleszcza możemy „złapać” podczas spaceru w parku miejskim, może też zostać przywleczony do domu przez nasze psy i koty.
Niestety, zimy są coraz cieplejsze, przez co okres aktywności kleszczy wydłużył się. Kiedyś przypadał on na przełom maja i czerwca oraz września i października, obecnie trwa nieprzerwanie od marca do listopada. Okazuje się zatem, że klimat umiarkowany stanowi dla kleszczy idealne warunki do życia. Pajęczaki zapadają bowiem w letarg w temperaturze poniżej 4oC, są też bardzo podatne na wysychanie.

Kleszcze stanowią rezerwuar różnych pasożytów, z których najpopularniejszym są bakterie Borrelia burgdorferi sensu lato. Jest to kompleks kilku gatunków krętków Borrelia, które wywołują u ludzi boreliozę. Bakteria wnika do komórek ludzkich (m.in. do makrofagów i limfocytów), gdzie intensywnie namnaża się. Ma ona niezwykłą zdolność do zmian struktury oraz potrzebuje bardzo długiego (jak na bakterie) czasu do rozmnożenia się (około 12-24 godzin). Dzięki temu z łatwością nabiera odporności na antybiotyki.
Jeśli po ukąszeniu kleszcza na skórze pojawia się tzw. rumień wędrujący, diagnoza jest łatwa. Jest to lekko wypukłe, ciepłe, bolesne w dotyku zaczerwienienie, jaśniejsze od środka. Rumień występuje jednak tylko w około 30% przypadków, często choroba przebiega bez początkowych objawów, a jej stwierdzenie okazuje się bardzo trudne. Poprawna i szybka diagnoza stawiana jest tylko w co dziesiątym przypadku!
Przez około 1-3 tygodnie od zarażenia pojawiają się niespecyficzne objawy grypopodobne. W tym czasie powinny być podane antybiotyki, aby zapobiec przekształceniu się choroby w formę rozsianą, skutkującą m.in. dolegliwościami stawowymi, zaburzeniami kardiologicznymi, neurologicznymi oraz silnymi zmianami skórnymi (dlatego bywa mylona z reumatyzmem czy toczniem). Po roku borelioza przechodzi w postać przewlekłą, charakteryzującą się m.in. silnymi bólami głowy, sztywnością stawów, podwójnym widzeniem, paraliżem mięśni, a nawet problemami z mówieniem i orientacją przestrzenną.

Okazuje się, że aby doszło do zarażenia, kleszcz nie musi nawet wbić się w skórę. Siedliskiem bakterii jest treść przewodu pokarmowego pajęczaka, wystarczy zatem, żeby zostawił on na uszkodzonej skórze swoje odchody.
Niestety, żadnym z dostępnych testów nie można jednoznacznie potwierdzić lub wykluczyć boreliozy. W najpopularniejszych badaniach serologicznych krwi wykorzystuje się analizę obecności przeciwciał IgM oraz IgG przeciw bakteriom Borrelia. Przeciwciała pojawiają się jednak w krwi dopiero po kilku tygodniach od zarażenia, dodatkowo bakterie przenoszą się z krwi do płynu stawowego czy centralnego układu nerwowego, co może skutkować wynikiem fałszywie negatywnym.
Najlepszą metodą jest wykonanie testu PCR, który poszukuje w krwi obecności DNA bakterii. Jest to bardzo czuła, a przez to znacznie skuteczniejsza metoda wykrywania boreliozy, nawet na kilka dni po ukąszeniu. Analizę tę wykonuje kilka laboratoriów w Polsce.

Na boreliozę wciąż nie ma skutecznej szczepionki, warto się jednak zaszczepić na kleszczowe zapalenie opon mózgowych (KZM). Szacuje się, że w Polsce około 3-15% kleszczy może być zarażonych wirusem wywołującym tę chorobę. Wirus należy do rodziny flawiwirusów, odpowiedzialnych m.in. za dengę, żółtą febrę, zapalenie wątroby typu C czy Ebolę. Po 1-2 tygodniach od zarażenia pojawiają się gorączka, bóle mięśni, dreszcze. Leczenie KZM odbywa się w warunkach szpitalnych i może trwać wiele tygodni, nawet rok.

Mniej znaną chorobą odkleszczową jest babeszjoza, wywoływana przez pierwotniaki Babesia microti. Pierwotniaki te po raz pierwszy zaobserwował w erytrocytach bydlęcych rumuński lekarz, Victor Babeş, od którego nazwiska nadano im nazwę. Szacuje się, że kontakt z Babesia miało 4-7% populacji ludzkiej, częściej choroba dotyka nasze psy. Zróżnicowanie gatunkowe pierwotniaków wywołujących babeszjozę sprawia, że w różnych częściach świata przebieg tej zoonozy różni się. W Europie jest ona rzadsza, ale cięższa niż na przykład w USA. Objawy babeszjozy są bardzo podobne do obserwowanych podczas zachorowania na malarię (gorączka, dreszcze, ogólne osłabienie, bóle mięśni, nudności, wymioty). Z czasem dochodzi jednak do hemolizy (rozpadu czerwonych krwinek) i uszkodzenia wątroby.

Czy zombie istnieją?

Oglądając horrory sądzimy, że ludzie zamieniający się w potwory po zarażeniu nieznanym wirusem to tylko fikcja. Nic bardziej błędnego! Taki wirus istnieje i wywołuje jedną z najgroźniejszych zoonoz. Mowa oczywiście o wściekliźnie, która co roku powoduje na świecie zgon około 50 tysięcy osób. Największym problemem jest w Indiach, gdzie co 30 minut umiera z jej powodu jedna osoba. Dlaczego akurat tam? W Indiach mieszka bardzo dużo bezdomnych, wałęsających się po ulicach psów, które są głównym rezerwuarem wścieklizny.

Wściekliznę wywołuje wirus Rabies z rodziny Rhabdoviridae, odporny na wysoką temperaturę i światło słoneczne, a także doskonale znoszący procesy gnilne, co pozwala mu długo zalegać w padlinie. Wirus przenoszony jest w ślinie zarażonych zwierząt, głównie dzikich (lis, jenot, borsuk, gryzonie czy nietoperze), ale także naszych psów i kotów.

Nazwa choroby odnosi się do znacznego podniecenia i agresji obserwowanych u zakażonych ludzi i zwierząt. Po ukąszeniu przez chore zwierzę, lub gdy doszło do kontaktu jego śliny z raną, wirus trafia do komórek mięśni szkieletowych, gdzie namnaża się i następnie przenosi do włókien nerwowych. Tą drogą dociera do rdzenia kręgowego i istoty szarej mózgu, gdzie dochodzi do masowej replikacji wirusa. Po replikacji patogen rozprzestrzenia się po całym organizmie, trafiając głównie do ślinianek.

Choroba bardzo długo pozostaje w stanie utajenia, nawet do 3 miesięcy. Dopiero później pojawiają się silne objawy, które sprawiają, że chory dosłownie przemienia się w… zombie. Nadmiernemu pobudzeniu towarzyszą silne halucynacje, torsje i gorączka. W przypadku tzw. cichej wścieklizny chory jest skrajnie wyciszony. Pojawiają się ślinotok, światło- i wodowstręt, mimowolne skurcze mięśni. Śmierć następuje po tygodniu od wystąpienia objawów.
Należy pamiętać, że nadal nie ma leku na tę chorobę. Dostępne są jednak szczepionki, które uodparniają organizm na ewentualny kontakt z wirusem. W przypadku ekspozycji na wściekliznę (np. po ugryzieniu przez zwierzę) stosuje się serię szczepień w mięsień naramienny wraz z podaniem antytoksyny. Zabieg ten ma na celu bierne uodpornienie organizmu, stanowiące jego ochronę w czasie, dopóki nie uzyska odporności czynnej.
Lisów zatem lepiej nie głaskać i zawsze warto stosować zasadę ograniczonego zaufania do obcych psów.

Cicho jak mysz pod miotłą

Ludzie nie darzą myszy zbyt dużą sympatią. Uważamy je za bezmyślne szkodniki. Okazuje się, że mogą być także rezerwuarem chorób. I tym razem nie chodzi o dżumę. Uważać powinni szczególnie mieszkańcy terenów wiejskich oraz osoby narażone na kontakt z gryzoniami i ich odchodami (zarówno osoby pracujące w ogródkach, jak i naukowcy prowadzący badania terenowe). Wszystko po to, by uniknąć spotkania z hantawirusami, o których wciąż wiemy bardzo mało oraz z którymi nie wiadomo jak sobie poradzić.
Wirusy te wywołują tzw. hantawirusowy zespół płucny (HZP), który zaczyna się jak zwykle w przypadku zoonoz bardzo niewinnie: gorączką, nudnościami, bólem mięśni i brzucha oraz zawrotami głowy. Po 11 dniach rozwija się forma płucna, objawiająca się spadkiem ciśnienia tętniczego, tachykardią (przyspieszenie akcji serca) oraz obrzękiem płuc, a w konsekwencji prowadzącą do niewydolności oddechowej i śmierci.

Niestety, ze względu na niecharakterystyczne objawy, szybkie rozpoznanie choroby jest prawie niemożliwe, a w leczeniu HZP czas jest kluczowym czynnikiem. Po rozpoznaniu, nawet w przypadku bardzo intensywnego leczenia, śmiertelność sięga 40-60%! Według danych Państwowego Inspektoratu Sanitarnego, najwięcej zachorowań notuje się w województwie podkarpackim. Wybierając się pod namiot w ten przepiękny region Polski, pamiętajmy o myszach.

Co robić?

Przede wszystkim nie unikać swoich pupili. Zoonoz można się wystrzec stosując proste kroki – dbać o higienę (nie bez powodu glistnica nazywana jest chorobą brudnych rąk), odrobaczać i szczepić zwierzęta domowe, stosować środki ostrożności (nie zbliżać się do obcych zwierząt czy przeprowadzać inspekcję siebie i zwierząt pod kątem obecności kleszczy po spacerze). I warto co roku wykonać kontrolną morfologię krwi. To proste i tanie badanie skutecznie informuje, czy mamy jakiekolwiek powody do niepokoju.
Joanna Stojak

Instytut Biologii Ssaków PAN

 

 

 

Cukrzyca - stan pozornego zdrowia

Utworzono: niedziela, 22 grudzień 2013 Justyna Hofman-Wiśniewska

KarnafelZ prof. Waldemarem Karnaflem, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii w Samodzielnym Publicznym Centralnym Szpitalu Klinicznym na Banacha w Warszawie rozmawia Justyna Hofman-Wiśniewska

 



- Co to jest stopa cukrzycowa?

- To jedno z najcięższych powikłań cukrzycy.  Opisywał ją już Avicenna.

 

- To powikłanie występuje w obu typach cukrzycy?

 

- Tak. Dotyka ono stopy poniżej kostki. Powikłania cukrzycowe można podzielić na dwa duże typy: zmiany w naczyniach i neuropatie. W związku z tym diabetolodzy stopę dzielą na naczyniową i neuropatyczną. Zmiany naczyniowe mogą występować w dużych naczyniach krwionośnych i w małych naczyniach.

 

- Do zmian w tętnicach wiedzie miażdżyca, która u chorych na cukrzycę występuje częściej i rozwija się szybciej?

 

- Miażdżyca powoduje zwężenie tętnic i tym samym brak prawidłowego dopływu krwi do części naszego ciała i narządów. Podobny mechanizm rozwoju miażdżycy jest u pacjentów niecukrzycowych. Tyle, że u cukrzyków występuje ona częściej i rozwija się szybciej. Nie dominuje tu płeć. U kobiet z cukrzycą miażdżyca występuje równie często jak u mężczyzn. Poza tym u chorych na cukrzycę miażdżyca występuje dużo wcześniej.

 

- Powszechne wśród chorych na cukrzycę są także neuropatie…

 

- Po 10 latach od rozpoznania cukrzycy i jej leczenia neuropatia występuje u połowy chorych. Neuropatia może być obwodowa i dotyczyć nerwów czuciowych lub ruchowych. Gdy dotyczy nerwów czuciowych w obrębie stopy, występują zaburzenia czucia. Człowiek stanie na szkle, które mu się wbije w stopę i nie czuje tego. Wejdzie na gwóźdź i nie czuje tego. Wsadzi stopę we wrzątek i też tego nie czuje. Dlatego pacjent z tego rodzaju zaburzeniami nie powinien chodzić boso, ani w samych skarpetkach; zawsze w obuwiu.

Neuropatia dotycząca nerwów ruchowych powoduje, że punkty podparcia stopy są inne niż u człowieka zdrowego. Zaburzenia występują w zakresie samej struktury stopy, np. palce młoteczkowate, „wyostrzone” kości śródstopia, bo na nich wspiera się noga podczas stania czy chodzenia itp.

Są jeszcze nerwy autonomiczne - gdy są uszkodzone, to występują zaburzenia w poceniu się. Takiemu choremu stopy się w ogóle nie pocą. Przychodzi elegancka pani chorująca od lat na cukrzycę. Pytam, czy pocą się jej nogi? Odpowiada ucieszona, że nie, nie pocą się. Tymczasem to bardzo zły objaw. Jeżeli nogi się pocą, to znaczy, że te nerwy żyją. Suchość stóp powoduje, że łatwo dochodzi do pęknięć i tzw. modzeli, czyli popularnych nagniotków. Pod takim  nagniotkiem powstaje stan zapalny. Na skutek równoczesnych zaburzeń w obrębie naczyń nie dopływa krew tak, jak powinna i dochodzi do martwicy. Tętno w stopie jest dobre, a tymczasem zrobiła się już w niej dziura. W neuropatii autonomicznej dochodzi do zaburzeń w mikrokrążeniu.

 

- Czy chory ma od początku jakieś symptomy, które powinny go zaniepokoić, jeśli chodzi o stopę?

 

- Nie, bo jak powiedziałem,  ranki, owrzodzenia, modzele, które powstają z reguły nie bolą. A wcześniejszych objawów, że coś się w stopie dzieje nie ma. Gdy powstaje zauważalne dla chorego maleńkie owrzodzenie,  to już jest finał wszystkich procesów, a nie ich początek.

 

- Podkreśla pan, że tak naprawdę najważniejsza w leczeniu cukrzycy jest edukacja chorego…

 

- Tak, bo on musi wiedzieć, jak ważne jest kontrolowanie stóp. Chory  powinien bacznie przyglądać się swoim stopom, prosić bliskich o ich obejrzenie. Chory z cukrzycą w Polsce to najczęściej człowiek po 60. roku życia, stąd nie każdy jest w stanie samodzielnie swoje stopy obejrzeć. Jest ponad 300 chorych na cukrzycę, którzy mają powyżej 100 lat.

Do lekarza chory na cukrzycę powinien wchodzić boso, bo to zwróci jego uwagę na stopy i ten je obejrzy. Trzeba pamiętać, że lekarz ma na pacjenta 10 minut.

Dlaczego chory ma tak pilnie i bacznie oglądać swoje stopy? Zrobi się owrzodzenie, ale ono chorego z reguły nie boli, więc nie wie, że je ma. Stopa w tym miejscu jest już odnerwiona. Poza tym pęknięcie skóry, maleńkie owrzodzenie,  to otwarte wrota dla bakterii - i mamy stan zapalny. 

Cukrzyca jest stanem pozornego zdrowia. W przeszłości 20% ludzi chorych na cukrzycę umierało z powodu zakażeń. Teraz jest to 4%. Zakażenie w stopie dotyka co roku od 5 – 10% populacji chorych na cukrzycę, stąd edukacja jest niesłychanie ważna. Chory musi być wyczulony na jakiekolwiek zmiany, ale musi też wiedzieć, że nie wolno tego samemu „paprać” żadnymi maściami, antybiotykami itp. Gdy chory na cukrzycę zobaczy, że ma na stopie maleńkie owrzodzenie,  natychmiast powinien pójść z tym do lekarza. Właściwie leczone maleńkie owrzodzenie, np. o średnicy 2 cm, ma szanse w ciągu 3 miesięcy się zagoić.

 

- Zdarza się neuropatia bolesna. Pacjent, gdy cierpi na chromanie przestankowe może pomylić pobolewanie owrzodzenia z bólem będącym efektem chromania…

 

- Tak, dlatego stale podkreślam wagę edukacji. 15% neuropatii to neuropatie bolesne. Leczenie neuropatii bolesnej jest bardzo skomplikowane. Często zanim pacjent trafi na właściwe leczenie mija sporo czasu.

 

- Co się dzieje z pacjentem, który ma zaburzenia w stopach?

 

- Najgroźniejszą konsekwencją jest, naturalnie, amputacja. Jednak przy odpowiednim leczeniu, sprawdzaniu stóp, pilnowaniu wizyt u lekarza, do amputacji dojść nie musi. Przeanalizowaliśmy, jak ta sytuacja wygląda w Polsce w ostatnich 4 latach. Tu trzeba powiedzieć, że małe amputacje, np. palców, nie są zgłaszane, gdyż są nisko wyceniane przez NFZ. Analizowaliśmy więc duże amputacje, czyli ucięcie stopy powyżej kostki. Wskaźniki są średnie, w stosunku do innych krajów nie są tragiczne. Jednak… Liczba wszystkich amputacji, nie tylko z powodu cukrzycy, spada, a cukrzycowych rośnie. I tu sytuacja jest alarmująca! Statystyka jest bezwzględna. Z naszych badań wynika, że tam, gdzie są poradnie stopy cukrzycowej amputacji jest znacznie mniej. Najlepsza jest sytuacja na Mazowszu.

Każdy nieurazowy przypadek, gdy w grę wchodzi amputacja powinien zbadać diabetolog. Tak jest np. w białostockim. I to daje efekty. Tam, gdzie jest zasiana wiedza na temat stopy cukrzycowej amputacji jest mniej.

 

- Czy jest za mało poradni?

 

- Oczywiście. Z naszych badań wynika że:

 

  1. 1.Ilość dużych nieurazowych amputacji kończyn dolnych u osób z cukrzycą w Polsce w latach 2009 – 2012 ma tendencję wzrostową.
  2. 2.Co druga amputacja nieurazowa była wykonana u chorego z cukrzycą.
  3. 3.Duże amputacje wykonywane u osób do 60 r.ż.  wskazują przewagę  mężczyzn 3:1. Po 60 r,ż. tak dużej przewagi mężczyzn już się nie obserwuje.
  4. 4.Zróżnicowanie liczby dużych amputacji i określenie ich dynamiki w poszczególnych województwach w latach 2009 – 2012 wymaga przeprowadzenia rewizji postępowania profilaktycznego, diagnostycznego i terapeutycznego.
 

- Liczba tych amputacji w sposób bezwzględny demaskuje niedostatki opieki diabetologicznej?

 

- To jest absolutny sejsmograf. Na podstawie wyciągniętych wniosków powstał program. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z faktu, że aby naprawdę rozwiązać problem stopy cukrzycowej, trzeba by było ¼ ze wszystkich środków przeznaczonych na diabetologię zabrać i przeznaczyć je tylko na leczenie stopy cukrzycowej.  

 

- Podjął pan w klinice jednak kroki, by problem zmniejszyć?

 

- Tak. Musi być super diagnostyka. Bardzo precyzyjna. Muszą być opatrunki. Muszą być dostępne nowoczesne techniki lecznicze. Powiedzmy, że to wszystko mamy opanowane. Druga sprawa, to przyjmowanie chorych. Nie możemy do kliniki przyjmować każdego chorego, „z ulicy”. Do kliniki trafia więc chory wstępnie zdiagnozowany, któremu grozi amputacja i chory z zakażeniem.

Chory musi najpierw przejść przez filtr diagnostyczny, który określi czy jest to stopa naczyniowa czy neuropatyczna (bywa, że to rozróżnienie jest trudne).

 

- A inne powikłania cukrzycowe?

 

- W oczach – retinopatia, w nerkach – nefropatia i w nerwach – neuropatia.

 

- Jaka jest organizacja opieki diabetologicznej w Polsce?

 

- Na przykład,  na Mazowszu jest 290 tys. chorych (dane z ubiegłego roku), którzy się leczą, czyli tych, którzy są ujęci w statystyce. Z tej liczby 175 tys. pozostaje pod opieką lekarzy pierwszego kontaktu. Lekarz pierwszego kontaktu ma „pogłówne” płacone za każdego pacjenta i wynosi ono 8 złotych miesięcznie. Na chorego z cukrzycą „pogłówne” wynosi już 24 złote. Gdy odeśle pacjenta do diabetologa, to straci 16 złotych. To jedna sprawa.

Drugi problem stanowi niewystarczająca w stosunku do potrzeb ilość diabetologów. Nie ma więc szans, by każdy chory na cukrzycę leczył się u diabetologa. Ale są szanse, przy dobrej organizacji, by przynajmniej raz na dwa lata był przez diabetologa skonsultowany.

W naszej sytuacji dobrym rozwiązaniem byłaby więc opieka łączona, za którą optuję. Pacjent zachoruje, lekarz pierwszego kontaktu zna jego środowisko, wie np., że cukrzycę miała jego babka, matka, więc i dziecko jest obarczone ryzykiem. Zleca więc swojemu pacjentowi potencjalnie zagrożonemu cukrzycą raz na rok zbadanie poziomu cukru. Gdy już wie, że ten pacjent ma cukrzycę, prowadzi dalej specjalistyczną diagnostykę i wdraża odpowiednie leczenie. Postępowanie terapeutyczne jest tu naprawdę proste, ale oczywiście lekarz pierwszego kontaktu musi mieć odpowiednią wiedzę w tym zakresie. Musi też wiedzieć, że podstawą prawidłowego postępowania w cukrzycy jest edukacja chorego. Musi znać istotę choroby i znaczenia w jej terapii takich elementów, jak dieta i ruch. I, naturalnie, mieć wiedzę o stosowanych lekach. Gdy lekarz pierwszego kontaktu widzi, że sprawa się komplikuje, kieruje pacjenta do diabetologa. Po ustawieniu leczenia przez specjalistę chory do niego wraca i on prowadzi dalej tego chorego.

 

- Dla pacjenta najtrudniejsza do zaakceptowania jest dieta…

 

- Tak, bo jest coś takiego, jak inercja kliniczna. Lecząc cukrzycę tylko u 30-40% chorych,  osiągamy cel terapeutyczny. Tak jest na całym świecie. Inercja kliniczna jest nie do pokonania. Piszę choremu na kartce, jak ma się odżywiać, ile posiłków dziennie i o jakich porach. Podkreślam, jak ważne są regularne godziny posiłków. Chory kartkę weźmie, lekarza wysłucha i na tym koniec jego zaangażowania. Raz śniadanie zje o 7 rano, drugi raz o 8-mej. Raz spożyje 5 posiłków na dobę, drugi raz tylko trzy. I dziwi się, że cukier nie trzyma się w normie.

 

- Jeśli go regularnie i prawidłowo kontroluje!

 

- No właśnie. To kolejny problem. Szalenie istotna w cukrzycy jest samokontrola. Niekoniecznie musi być u każdego intensywna, to zależy od konkretnej sytuacji chorego. W Polsce w roku 2011 było ponad 2 miliony chorych na cukrzycę. 600 tys. w ogóle nie wykupywało pasków do badania poziomu cukru. Gdy wprowadzono odpłatność za paski (wcześnie były na ryczałt) niewiele się zmieniło. Analiza roku 2012 wykazała, że pasków nie wykupuje 570 tys. chorych. Nie tu jest więc pies pogrzebany.

Jedna trzecia chorych nie kontroluje  poziomu cukru. Mądrość jest ograniczona, głupota nie. Oznaczenie poziomu cukru metodą paskową jest prowizoryczne, ale wskazuje, ile jednostek insuliny winien chory sobie wstrzyknąć. To nie jest stała liczba codziennie taka sama. Poziom cukru nie jest u żadnego chorego niezmienny.

 

- W takiej sytuacji czego chorzy właściwie oczekują od lekarzy?

 

- Cudu, gdy się coś złego zaczyna dziać. Najtańsze w leczeniu cukrzycy są edukacja, dieta, ruch. Do tego część chorych się nie stosuje. A wraz z pojawiającymi się powikłaniami niewłaściwie prowadzonej cukrzycy rosną dramatycznie koszty leczenia. I osobisty dramat chorego staje się faktem.

 

- Dlaczego więc na profilaktykę nie zwraca się uwagi?!

 

- Gdy były kasy chorych, na profilaktykę na pacjenta z cukrzycą przeznaczano 1 złotówkę na rok. Po roku i tę złotówkę zlikwidowano. Dokonało tego ministerstwo zdrowia. Można bardzo dużo zrobić w stanach przedcukrzycowych. Edukacja społeczeństwa i profilaktyka może te dramatyczne statystyki cukrzycowe poprawić.

 

- Trzy czwarte chorych na cukrzycę umiera z powodu zawału serca…

 

- To prawda. Cukrzyca wykryta jak najwcześniej i od początku dobrze leczona przy świadomej współpracy chorego daje szansę na długie życie. Tymczasem – wskazuje to wyraźnie statystyka, 30 – 40% chorych na cukrzycę typu drugiego ma powikłania już w momencie rozpoznania choroby. Chory na cukrzycę musi być leczony kompleksowo, bo z reguły on ma nadciśnienie, jest otyły, często ma chorobę wieńcową itd., itp.

- Dziękuję za rozmowę.

 


Szacunki z Melbourne mówią, że na świecie są 382 miliony ludzi chorych na cukrzycę. W Polsce ok. 2 mln 100 tys. To są tylko ci, którzy się leczą. A ilu ludzi nie wie, że ma cukrzycę? Należy do tych liczb dodać 30%. Każdy przynajmniej raz w roku powinien sobie zbadać poziom cukru, szczególnie osoby z nadwagą, po zawale serca, z nadciśnieniem, marskością wątroby, z predyspozycjami genetycznymi. Od początku dobrze prowadzony pacjent z cukrzycą minimalizuje ryzyko powikłań, nawet w dość odległym czasie.

 

Epidemiologia na straży zdrowia publicznego

Utworzono: niedziela, 26 kwiecień 2020 Anna Leszkowska

Stojak JEpidemie zapewne wszystkim kojarzą się z masowymi zachorowaniami na chorobę zakaźną, taką jak dżuma czy COVID-19. Jednak w społeczeństwach nie brakuje chorób mało nagłaśnianych, które również powodują masowe zgony. Aby móc dobrze zidentyfikować ich przyczyny, potrzebne są lata pilnych obserwacji prowadzonych przez epidemiologów.

Czym jest epidemiologia?

Epidemiologia jest „nauką o ludzie”, monitorującą stan zdrowia społeczeństw. Jej głównym celem jest analiza rozpowszechnienia chorób i zgonów w różnych populacjach i badanie ich przyczyn. Podstawą działań epidemiologii jest stałe gromadzenie danych o częstości występowania określonych stanów chorobowych, ich rozmieszczenia, a także porównanie tych wzorców z aktualnie panującymi warunkami środowiskowymi i stylem życia członków badanej populacji (np. dieta, aktywność fizyczna). Pozwala to na określenie czynników ryzyka i wdrażaniu programów profilaktycznych.
Pandemia koronawirusa COVID-19 wzbudziła światową panikę, jednak pamiętać należy, że ludzkość ma innych wrogów powodujących wysoką śmiertelność. Śmiało można powiedzieć, że na co dzień nie zauważamy, iż żyjemy w czasach innych pandemii – pandemii chorób układu krążenia czy pandemii cukrzycy.

Do zadań epidemiologii należy również badanie struktury populacji, czyli wieku społeczeństwa, warunków życia (m.in. miejsce zamieszkania, wykształcenie, status majątkowy, satysfakcja z życia, średnia długość życia) oraz występujących czynników ryzyka. Wiadomo na przykład, że im większy produkt krajowy brutto, tym zdrowsze jest społeczeństwo. Wynika to z nakładów na służbę zdrowia i promocję zdrowia, częstszego korzystania z programów profilaktycznych oraz większej świadomości i dbałości o zdrowie w populacji.

Epidemiologia okazuje się zatem być użyteczna nie tylko w czasach wielkich epidemii czy pandemii, pomagając nam wyciągać z tych wydarzeń wnioski, przygotować się na następne lub ich unikać. Należy podkreślić, że wszystkie dane analizowane przez epidemiologów zbierane są w trakcie badań przesiewowych (np. badań profilaktycznych, takich jak mammografia i cytologia, pełna lista obecnie prowadzonych badań profilaktycznych znajduje się na stronie Ministerstwa Zdrowia), powszechnych spisów ludności czy analizy dokumentacji zgromadzonej w przeszłości.
Niestety, poprawność danych zależy od sposobu, w jaki prowadzono badania przesiewowe oraz jak była uzupełniana dokumentacja. Jednym z problemów jest fakt, że w Polsce wciąż bardzo duży odsetek zgonów przypisywany jest do grupy „przyczyn nieznanych”. Ponadto, mimo iż coraz więcej Polaków poddaje się badaniom profilaktycznym, wciąż jest to niecałe 50% społeczeństwa. Z braku danych niemożliwym jest zatem pełne opisanie sytuacji epidemiologicznej w naszym kraju.

Narzędzia epidemiologii

W badaniu zdrowia publicznego wykorzystywane są liczne miary epidemiologiczne, które mają za zadanie dogłębną analizę określonego problemu z różnych perspektyw. Gromadzone są zarówno pozytywne, jak i negatywne mierniki stanu zdrowia populacji. Do pozytywnych zaliczyć należy na przykład ocenę sprawności fizycznej członków badanej grupy czy średnią długość życia w dobrym zdrowiu.
Miary negatywne odnoszą się do chorób i zgonów. Jedną z nich jest chorobowość, która opisuje całkowitą liczbę osób chorych na daną chorobę w populacji (czyli u ilu osób chorobę stwierdzono w ciągu ostatniego roku oraz ile osób było chorych od dawna).
Kolejną powszechną miarą negatywną jest zapadalność (zachorowalność), która określa ile osób w populacji narażonej na daną chorobę zachorowało na nią w badanym okresie.
W przypadku zgonów epidemiologia mierzy umieralność, czyli liczbę zgonów w populacji oraz śmiertelność, czyli ile z osób chorych na daną chorobę zmarło w badanym okresie.
W celu porównania stanu zdrowia różnych populacji (np. z różnych krajów świata lub Europy), współczynniki miar epidemiologicznych podlegają statystycznej modyfikacji (tzw. standaryzacji), eliminującej wpływ różnic w strukturze wiekowej porównywanych grup.

Dochodzenie epidemiologiczne

Prowadzona przez epidemiologów obserwacja oraz wykorzystywane przez nich miary epidemiologiczne pozwalają na badanie historii chorób, także tych wygasłych oraz określanie dróg i sposobów rozprzestrzeniania się epidemii/pandemii na świecie. Stąd wiemy, że w XIV wieku dżuma została zawleczona z Chin do Wenecji, skąd następnie rozprzestrzeniła się na niemalże cały obszar Europy (podobny szlak można zaobserwować w przypadku wielu chorób, także koronawirusa COVID-19), a grypa hiszpanka początek miała w Stanach Zjednoczonych i do Europy przywieźli ją żołnierze przybywający na front I wojny światowej.
Często jednak takie dochodzenia epidemiologiczne prowadzone są w dużo mniejszej skali. Wyobraźmy sobie, że zostaliśmy zaproszeni na huczną zabawę, podczas której z gośćmi zaczyna dziać się coś dziwnego i ostatecznie wszyscy trafiają do szpitala z objawami zatrucia pokarmowego. W takiej sytuacji należy jak najszybciej stwierdzić co było przyczyną zatrucia (np. bakterie Salmonella) i gdzie chorzy mieli kontakt z czynnikiem zakaźnym, w celu zabezpieczenia źródła zakażenia i przeciwdziałaniu jego dalszego rozprzestrzeniania.
Opisane działania mają za zadanie określić lokalizację tzw. ogniska zakaźnego, czyli miejsca w którym spotykają się wszystkie trzy czynniki transmisji zakażenia: źródło zakażenia (sałatka jarzynowa), populacja podatna na zakażenie (goście) oraz warunki środowiska (sałatka stała na stole, w temperaturze pokojowej, umożliwiając szybkie namnożenie się bakterii).
Powyższy przykład może wydać się trywialny, ale dokładnie tak samo przebiega poszukiwanie ogniska zakaźnego w trakcie pandemii choroby zakaźnej oraz „pacjenta zero”, czyli pierwszego nosiciela czynnika etiologicznego wywołującego chorobę zakaźną.

Zdrowie publiczne w Polsce

Instytucją analizującą zdrowie publiczne i sytuację epidemiologiczną w Polsce jest Państwowa Inspekcja Sanitarna, powszechnie nazywana sanepidem. Podlega ministrowi zdrowia, a kierowana jest przez centralny organ administracji rządowej, czyli Główny Inspektorat Sanitarny. Do zadań sanepidu należy między innymi ochrona zdrowia, zapobieganie powstawania chorób (zakaźnych czy zawodowych) poprzez kontrolę i nadzór warunków higieny pracy, środowiska, żywności oraz personelu i sprzętu medycznego. Ponadto, sanepid gromadzi dane epidemiologiczne dotyczące określonych chorób, głównie zakaźnych. Jeśli kiedykolwiek zaatakuje i ugryzie nas na ulicy bezpański pies, sanepid na pewno skontaktuje się z nami, aby dowiedzieć się jak najwięcej o okolicznościach zdarzenia i wdrożyć profilaktykę wścieklizny. Lekarz, do którego zgłosimy się z pogryzieniem również ma obowiązek zgłoszenia takiego zdarzenia.

Co się dzieje w trakcie epidemii?

Od wieków najpopularniejszą metodą walki z rozprzestrzenianiem choroby zakaźnej była izolacja. Pierwszy raz lekarze zalecili kwarantannę w trakcie epidemii dżumy w średniowiecznej Europie. Statki handlowe były zatrzymywane przed wpłynięciem do portu w Dubrowniku na okres 40 dni, stąd dziś nazwa – po włosku quaranta giorni, po łacinie quarantena.
Długość kwarantanny zależy od charakteru choroby zakaźnej i wywołującego ją czynnika etiologicznego. W przypadku koronawirusa ustalono ten okres na dwa tygodnie (14 dni), jednak pojawiały się sugestie, że powinna być wydłużona nawet do 21 dni. O nałożeniu obowiązku kwarantanny informuje pracownik sanepidu lub Straż Graniczna. Po zakończeniu dozoru epidemiologicznego, w trakcie którego nie doszło do rozwinięcia choroby, nie jest wydawane żadne zaświadczenie od sanepidu. Wszystkie dane osobowe osób poddanych kwarantannie znajdują się w systemie prowadzonym przez wojewodę.

Podczas epidemii lub pandemii należy również ograniczyć kontakty pozostałych członków społeczeństwa narażonego na chorobę zakaźną. Wprowadzanie kolejnych ograniczeń musi iść w parze ze świadomością społeczeństwa i chęcią współpracy. Zamknięcie kawiarni i restauracji pozwoli na ograniczenie kontaktów międzyludzkich jedynie częściowo, jeśli poszczególne jednostki dobrowolnie nie zrezygnują ze spotkań towarzyskich w innych okolicznościach. Należy pamiętać, że człowiek jest gatunkiem stadnym, towarzyskim, dlatego długa izolacja prowadzi do osamotnienia, obniżenia nastroju, a nawet depresji. Już po tygodniu zamknięcia w czterech ścianach pojawia się wewnętrzny bunt, a poczucie dyscypliny drastycznie spada.

Pierwszym krokiem jest wprowadzenie stanu zagrożenia epidemią, podczas którego przywraca się kontrole graniczne, aby tak jak w średniowiecznej Europie, wychwycić potencjalnych nosicieli i nie dopuścić do ich kontaktu z resztą populacji. Prawidłowo powinno to wyglądać jak w XIV-wiecznym Dubrowniku – osoby przekraczające granicę powinny być umieszczane w izolatoriach, nie można dopuścić do ich samowolnego poruszania się po kraju do momentu stwierdzenia braku nosicielstwa. Innymi ograniczeniami mogą być m.in. czasowe ograniczenia określonego sposobu przemieszczania się obywateli wewnątrz kraju, zakaz organizowania widowisk i innych zgromadzeń ludności, czasowe ograniczenie lub zakaz obrotu i używania określonych przedmiotów lub produktów spożywczych, obowiązek przeprowadzenia szczepień ochronnych czy obowiązek wykonania na zamówienie określonych zabiegów sanitarnych przez obiekty produkcyjne lub usługowe. Na wezwanie obywatele mają również obowiązek udostępnić swoje lokale mieszkalne lub samochody do celów walki z epidemią (przewóz chorych lub utworzenie dodatkowych miejsc leczenia chorych).

Jeśli liczba zachorowań jest coraz większa i obejmuje coraz większy obszar (np. więcej niż jedno województwo), wprowadzony może być stan epidemii, znacznie zaostrzający rygor społeczny. Stan epidemii pozwala organom rządowym na podjęcie kroków niedopuszczalnych na co dzień, takich jak czasowe ograniczenie działalności gospodarczych (np. zamykanie restauracji, salonów kosmetycznych), wwozu i wywozu towarów przez granicę państwa czy uproszczenie procedur zakupowych (np. materiałów medycznych, niezbędnych do funkcjonowania służby zdrowia). Dodatkowo może dojść do wydzielenia tzw. stref zero skupionych wokół dużych ognisk epidemii. Strefy te są odgradzane kordonem sanitarnym i osoby w nich zamieszkujące mogą otrzymać bezwzględny zakaz ich opuszczania. Wydzieleniu mogą podlegać również inne strefy: buforowe, zagrożenia lub kwarantanny. Każdy z tych obszarów podlega specjalnym ograniczeniom.

Jeśli mimo powyższych starań epidemia rozszerza się, dochodzi do wprowadzenia stanu wyjątkowego, znacznie ograniczającego prawa i swobody obywatelskie. Stan wyjątkowy wprowadza prezydent na wniosek Rady Ministrów na części lub całym obszarze kraju na okres nie dłuższy niż 90 dni. Za zgodą sejmu okres ten może zostać jednokrotnie przedłużony o kolejne 60 dni. W trakcie stanu wyjątkowego oraz 3 miesiące po jego zakończeniu nie mogą być wprowadzane żadne zmiany w Konstytucji czy ordynacji wyborczej, a zaplanowane referenda i wybory zostają odwołane. Wszelkie upływające kadencje podlegają automatycznemu przedłużeniu o odpowiedni czas. Stan wyjątkowy jest jednym z trzech stanów nadzwyczajnych zapisanych w Konstytucji, obok stanu klęski żywiołowej i stanu wojennego.

To już koniec?

Funkcjonowanie w czasie epidemii jest bardzo trudne: mamy poczucie braku kontroli, towarzyszy nam ciągły lęk i tendencja do tragizowania. Im większy wachlarz zakazów, tym trudniej nam sobie z tym poradzić psychicznie. W sytuacji, gdy zagrożone jest zdrowie nasze i naszych bliskich, konieczne jest pozostanie w izolacji i ograniczenie kontaktów społecznych. Tylko w ten sposób można zatrzymać rozprzestrzenianie się wirusa i przyspieszyć wygaszenie epidemii. Wirus zabiera nam wolność, ale im szybciej go pokonamy, tym szybciej nasze życie wróci do normy. Świat po pandemii jednak nigdy nie jest taki sam. Po jej zakończeniu będziemy musieli wyciągnąć wnioski oraz odbudować nadwerężone stosunki międzyludzkie i zdrowie psychiczne. Oraz, niewątpliwie, przygotować się na kolejną epidemię. W końcu towarzyszą one ludzkości od zawsze.
Joanna Stojak
IBS PAN

Przykłady obliczania współczynników miar negatywnych w epidemiologii.

Chorobowość - liczba wszystkich chorych na chorobę Y (chorujących wcześniej i nowych przypadków) w czasie X w populacji Z.
Współczynnik chorobowości = (ogólna liczba chorych na chorobę Y w czasie X/liczba mieszkańców populacji Z w czasie X) x przyjęta standardowo liczba osób w populacji narażonej, np. 10^5, 10^3
Przykład: W kraju Z mieszka 36 milionów ludzi. W ciągu ostatnich 5 lat chorobę Y stwierdzono u 68 tysięcy osób, włączając w to przypadki już leczone na tę chorobę i przypadki nowe, zdiagnozowane w ciągu tego okresu. Współczynnik chorobowości wynosi zatem 188/10^5, czyli 188 osób na 100 000 mieszkańców populacji Z było chorych na chorobę Y w ciągu ostatnich 5 lat.

Zapadalność – liczba nowych chorych na chorobę Y w czasie X na 100 000 mieszkańców populacji Z
Współczynnik zapadalności = (liczba nowych przypadków choroby Y w czasie X/liczba mieszkańców populacji Z w czasie X) x przyjęta standardowo liczba osób w populacji narażonej, np. 10^5, 10^3
Przykład: W kraju Z mieszka 18 milionów ludzi. W ciągu roku 2015 na chorobę Y zachorowało 5000 osób. Współczynnik zapadalności wynosił zatem 27,8/10^5, czyli prawie 28 osób na 100 000 mieszkańców populacji Z zachorowało w roku 2015 na chorobę Y.

Umieralność - liczba zgonów z powodu choroby Y w czasie X w stosunku do liczby mieszkańców populacji Z
Współczynnik umieralności = (liczba zgonów z powodu choroby Y w czasie X/liczba mieszkańców populacji Z w czasie X) x przyjęta standardowo liczba osób w populacji narażonej, np. 10^5, 10^3
Przykład: W kraju Z mieszka 36 milionów ludzi. W roku 2020 z powodu choroby Y zmarło 3,5 miliona osób. Współczynnik umieralności wynosił zatem 9722/10^5, czyli z powodu choroby Y zmarło w 2020 roku 9722 osoby na 100 000 mieszkańców populacji Z.

Śmiertelność - jedyna miara ciężkości choroby. Określa iloraz zgonów z powodu choroby Y w czasie X w stosunku do wszystkich zdiagnozowanych przypadków tej choroby w czasie X w populacji Z
Wskaźnik śmiertelności = (liczba zgonów z powodu choroby Y w czasie X/ liczba chorych na chorobę Y w czasie X) x 100%
Przykład: W roku 2012 na chorobę Y chorowało 3500 kobiet, z których 70 zmarło. Śmiertelność z powodu choroby Y w 2012 roku wynosiła zatem 2%.

 

 

 

 

 

 

 

Farmakoterapia spersonalizowana

Utworzono: niedziela, 28 październik 2012 Justyna Hofman-Wiśniewska


Z prof. Edmundem Sieradzkim, kierownikiem Zakładu Farmacji Stosowanej WUM, rozmawia Justyna Hofman-Wiśniewska



dr Czelej- W jakim kierunku idzie postęp w farmacji stosowanej?

- Ograniczę się do tego, co już się w tej dziedzinie dzieje, co będzie się rozwijało w przewidywalnym, powiedzmy w ciągu najbliższych 20 lat, kierunku. Nowatorskie rozwiązania dotyczą przede wszystkim technologii postaci leku. Jeden kierunek to tzw. leki celowane, czyli leki, które składają się z substancji będących jednocześnie ich transporterami do określonych narządów.

- Jakie to daje korzyści pacjentom?

- Przede wszystkim taki lek wywołuje mniejsze skutki uboczne niż lek, powiedzmy, tradycyjny. Charakteryzuje go też lepsza dostępność biologiczna. A skoro lepsza dostępność biologiczna, to w konsekwencji mniejszymi dawkami leku osiągniemy ten sam skutek farmakologiczny co większymi. Taki lek jest więc dla pacjenta bezpieczniejszy i wygodniejszy.

- Leki celowane to np. tabletka z układem transportującym?

- Tak. „Układy transportujące” zawarte w lekach to np. micele – układy micelarne. Potrafią one albo zamknąć w sobie substancję leczniczą, albo na powierzchni łączyć się z nią, bądź łączyć się z innymi substancjami, które w sposób celowany będą podążały do określonego narządu, określonej komórki, nie rozpraszając się w innych miejscach. Tym samym do narządu trafi określona dawka leku. Kolejnym „układem transportowym” są mikrosfery. To konstrukcja, która pozwala również w swoim wnętrzu zamknąć substancję leczniczą, transportując ją do określonego narządu.

Kolejnym takim układem mogą być dendrymery. To bardzo ciekawe rozwiązanie chemiczne. Dendrymery na swojej powierzchni mogą łączyć różne substancje lecznicze. Można w nich także zamykać substancję leczniczą. Obecnie farmacja jest na początku drogi: dendrymer + substancja lecznicza. Zaczęto wprowadzać np. dendrymery z metotreksatem. W takiej konstrukcji może być połączony też kwas foliowy oraz czynnik, który będzie można łatwo zdiagnozować np. metodami spektroskopowymi, czyli sprawdzić, gdzie ten układ znajduje się w danym momencie.

- Czy te rozwiązania stosowane są także w lekach onkologicznych?

- Jak najbardziej. Konstruując tego rodzaju układy transportujące, myślimy głównie o tej grupie leków, gdyż są one najbardziej toksyczne. Zamknięcie substancji leczniczej tak, by trafiała w określone miejsce, czyli terapia celowana, zmniejsza działania niepożądane leku w całym organizmie. To bardzo cenne, gdyż często są to terapie wieloletnie.

- A terapia genowa? To także nowy kierunek w produkcji leków.

- Tak. To jakby drugi kierunek rozwoju farmacji stosowanej. Tu decydującą rolę odgrywa nośnik DNA, który będzie decydował o sytuacji klinicznej i powodował cofanie pewnych zmian, bądź monitorowanie określonych zmian w organizmie. W technologii postaci leku mamy tu już pewne osiągnięcia, np. niewirusowe (syntetyczne) nośniki DNA. Należą do nich np. tzw. lipopleksy, bądź polipleksy. W tej grupie nośnikami niewirusowymi DNA mogą też być np. lipidy, liposomy, dendrymery.

Trzeba tu wspomnieć również o insulinie. Do 1988 roku stosowano insulinę otrzymywaną z trzustek wieprzowych. Dla jednego pacjenta rocznie potrzebnych było 100 takich trzustek. Gdybyśmy nie stosowali insulin genowych, potrzebne by były przeogromne ilości trzustek. Wyliczono, że trzeba byłoby wyhodować 200 miliardów świń! Wytworzenie insuliny rekombinowanej rozwiązało ten problem.

Innym ciekawym rozwiązaniem jest przygotowanie pozanaczyniowych form leków, np. leki wziewne stosowane w leczeniu astmy czy stanów zapalnych górnych dróg oddechowych. Nowością jest tu stworzenie bardzo interesujących nośników, tzw. pulmosfer. Pulmosfera ma kształt piłeczki pingpongowej z masą wgłębień na powierzchni. To automatycznie zwiększa powierzchnię, a tym samym może się do niej „przylepić” więcej cząstek, np. antybiotyku. Antybiotyk wprowadzony do organizmu w ten sposób działa tylko w obrębie płuc, bo on ma leczyć drogi oddechowe, a nie inne narządy.

- Ma to ogromne znaczenie dla wszystkich pacjentów, ale jest szczególnie ważne w terapii dzieci i w geriatrii.

- Oczywiście. Ostatnio też, wykorzystując pulmosfery jako nośniki, wprowadza się też insuliny. Podanie insuliny na drodze wziewnej jest alternatywnym sposobem jej stosowania wobec metod tradycyjnych.
Tą metodą osiąga się tę samą skuteczność przy radykalnej redukcji wstrzyknięć. Warto tu wspomnieć też o rzeczy znanej, ale dla chorych bardzo korzystnej, czyli o pompach insulinowych. Stosowanie pomp insulinowych redukuje liczbę wstrzyknięć do 30% w ciągu miesiąca. Redukuje także dawki insuliny.

To wszystko wpływa na zmniejszenie ryzyka późniejszych powikłań cukrzycowych. Są prowadzone badania dotyczące uzyskania układów polimerowych, które zawierałyby w sobie insulinę. Miałyby one również takie czynniki, które by reagowały na zmienne poziomy insuliny . To mogą być różnego rodzaju implanty, np. wymieniane raz na pół roku. Wstrzyknięcia byłyby wtedy w ogóle wyeliminowane.
To powinno zaistnieć w ciągu najbliższych 20 lat. Chyba, że w międzyczasie terapia genowa tak się rozwinie, że przy jej zastosowaniu uda się przywrócić u chorych na cukrzycę pierwotny stan funkcjonowania trzustki.

Inne nowinki to rozwój tradycyjnych form już stosowanych w praktyce klinicznej. Na wynalezienie nowej substancji leczniczej trzeba wielu lat. Modyfikowanie i ulepszanie tego, co już jest wymaga o wiele krótszego czasu. Nowe rozwiązania technologiczne poprawiają biodostępność leku, ale też poprawiają komfort pacjenta. Np. leki o przedłużonym działaniu czy formy leku o konstrukcji szkieletowej, gdzie substancja lecznicza uwalnia się stopniowo. Lub też tworzenie systemów terapeutycznych, utrzymujących w organizmie określone stężenie substancji leczniczej.

- Wspomniał Pan o tak istotnej sprawie, jak indywidualizacja leczenia.

- Obecnie, w wyniku rozwoju nauk farmakokinetycznych, farmakogenetyki, farmakologii, wszystko zmierza w kierunku medycyny spersonalizowanej, czyli pacjent i lek dla tego właśnie pacjenta. Aby to tak działało, musimy tego pacjenta poznać, tzn. poznać jego organizm, jego stan kliniczny, funkcjonowanie nerek itp. To wszystko jest bardzo istotne, aby określić dawkę leku i spośród np. wielu leków, wybrać ten najlepszy dla konkretnego chorego.

- A jak to wygląda w przypadku stosowania antybiotyków?

- Antybiotykoterapia to szczególna sprawa. Tu nie chodzi bowiem o stężenie leku w organizmie, lecz o czas trwania stężenia. Ważne jest więc przedłużanie uwalniania, wydłużanie czasu działania w przedziale terapeutycznym danego antybiotyku. Czyli nie podnoszenie dawki antybiotyku, lecz wydłużanie czasu jego działania jest najważniejsze.

- A leki OTC? Tu nie ma mowy o działaniu spersonalizowanym.

- Jest, jeżeli pacjent sam zada sobie trud poznania swojego organizmu. Oczywiście, wymaga to czasu i dość skrupulatnej samoobserwacji. Istotną rolę odgrywa tu też farmaceuta w aptece. On powinien być tym rzetelnym doradcą, aby zminimalizować niepożądane działania leku u danego chorego. Niezmiernie istotna jest komunikacja między farmaceutą a pacjentem. Farmaceuta powinien zadać choćby kilka podstawowych pytań, np. czy dany lek już był przez chorego stosowany, z jakim skutkiem itp. Powinien też na temat działania, działań niepożądanych danego leku OTC udzielić podstawowych informacji.
Reklama dla pacjenta nie jest miarodajnym źródłem informacji o leku. Dobrze by było, aby farmaceuta w aptece zawsze podkreślał trzymania się zasad stosowania danego leku. Nawet, gdy pacjent wie o tym od lekarza, dobrze, gdy farmaceuta te zalecenia powtórzy. Przypominanie utrwala zasady. Jednocześnie winien przestrzec przed odstawieniem leku, gdy tylko nastąpi poprawa. To niesie ze sobą często groźne skutki.

- Jak na tle nowych kierunków wygląda polska farmacja?

- Na uczelni? Wygląda to dobrze. Magister farmacji opuszczający mury uczelni jest specjalistą, który potrafi krytycznie ocenić wszystkie postaci leków. Ma do tego odpowiednie przygotowanie teoretyczne. Ocena staży naszych studentów za granicą jest wysoka, co potwierdza, iż kształcimy przyszłych farmaceutów w sposób właściwy. Jeśli chodzi o przemysł farmaceutyczny, to produkuje się u nas leki we wszystkich aktualnych postaciach.

- Czy nie uważa Pan, że na oddziałach szpitalnych powinni być, oprócz lekarzy, także farmaceuci?

- To bardzo ważne zagadnienie. Na każdym oddziale obligatoryjnie powinno się zatrudniać farmaceutów. Zsynchronizowane działanie zespołu: lekarz i farmaceuta kliniczny to dla pacjenta zmniejszenie niepożądanych działań leków, zwiększenie ich skuteczności, optymalny wybór drogi podania danego leku itd., itd. Są kraje, gdzie to tak funkcjonuje. W sprawach terapeutycznych najważniejsza jest zawsze rzetelna i wnikliwa analiza niepowodzeń terapeutycznych – tu też nieocenione usługi może oddać farmaceuta. Medycyna spersonalizowana wymaga takiego działania. To także daje ogromne korzyści ekonomiczne.

- Czy nastąpi kiedyś czas, że wystarczy na lek popatrzeć, aby działał terapeutycznie?

- Nie sądzę, choć byłoby cudownie, gdyby wystarczyło zastosować tylko np. terapię myślową. Oczywiście, terapia myślowa, patrzenie na piękny obraz itp. może działać wspomagająco. I nie należy tego ignorować. To są metody ułatwiające wyzbycie się przez pacjenta lęku, przynajmniej zminimalizowanie go. Pacjent uspokojony, wyciszony jest lepszym pacjentem i lepiej reaguje na leczenie.

- Tabletka czy iniekcja z Mona Lizą we wnętrzu? I ten obraz się powoli uwalnia i… Dziękuję za rozmowę.

DMC Firewall is developed by Dean Marshall Consultancy Ltd